Название: Принципы терапии ишемической болезни сердца
Дата публикации: 03.03.2019
Дата перепубликации: 03.03.2019
Автор: SW-29
Тип: Статья
Жанр: Кардиология
Литература: -
Скачать: Статья в .docx

Содержание статьи

 Принципы терапии ишемической болезни сердца

Классификация ИБС

1.Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).
2.Стенокардия.
2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV).
2.2. Нестабильная стенокардия:
2.2.1. Впервые возникшая стенокардия (ВВС).
2.2.2. Прогрессирующая стенокардия (ПС).
2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.
2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия.
3.Безболевая ишемия миокарда.
4.Микроваскулярная стенокардия (“синдром Х”).
5.Инфаркт миокарда.
5.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый (ИМсПС ST), трансмуральный (QS-ИМ)).
5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый (ИМбПС ST)).
6.Постинфарктный кардиосклероз.
7.Сердечная недостаточность (с указанием формы, стадии и ФК).
8.Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы).
Примечание:
* иногда впервые возникшая стенокардия с самого начала имеет стабильное течение;
**некоторые случаи безболевой ишемии миокарда, а также тяжелые приступы спонтанной стенокардии могут быть отнесены к нестабильной стенокардии.

Функциональные классы стенокардии напряжения по NYHA

I ФК - это сравнительно легкая степень болезни, при которой допускаются умеренные занятия спортом. Приступ возможен только в случае крайнего физического напряжения.
II ФК - предполагает ограничения физической активности. К этому классу относят пациентов, у которых приступ стенокардии начинается после пройденных 500 м или при подъеме на второй этаж по лестнице. Кроме того, больным не рекомендуются прогулки в холодную и ветреную погоду, активность сразу после пробуждения ото сна или эмоциональное перенапряжение. Все это также может спровоцировать ухудшение самочувствия.
III ФК - существенно ограничивает человека в плане физической активности. Приступ может спровоцировать ходьба со средней скоростью на 100-500 м и подъем по лестнице на пролет.
IV ФК - самая тяжелая форма. Это инвалидность, при которой приступы могут случаться даже при пребывании в спокойном состоянии.

Стадии (периоды) инфаркта миокарда

1. Острейшая (0-6 ч).
2. Острая (6 ч – 7 сут).
3. Подострая (7 сут – 28 сут).
4. Стадия рубцевания (с 29 дня).

Кровоснабжение миокарда

Правая коронарная артерия - нижняя (диафрагмальная) стенка ЛЖ, правые отделы сердца (ПП, ПЖ), SA-узел (70-80%), AV-узел (90%).
Левая коронарная артерия: - передняя межжелудочковая ветвь - МЖП, передняя стенка ЛЖ; огибающая ветвь – боковая стенка ЛЖ.
- Артерии идут от эпикарда (окклюзия приводит к Q-ИМ) к эндокарду (окклюзия приводит к неQ-ИМ).
- При ИМ нижней стенки обязательна необходима диагностика состояния правых отделов (правые грудные отведения).
- Электрический импульс идёт от эндокарда к эпикарду.
- Передняя стенка ЛЖ предрасположена к аневризме миокарда ЛЖ при ИМ ЛЖ (слабое место).
- ОКС с подъёмом ST переходит в Q-ИМ или QS-ИМ, а ОКС без подъёма ST переходит в неQ-ИМ или разновидность НС (нестабильная стенокардия).

Целевые показатели терапии

1. Липиды крови (если есть клиника любого атеросклероза):
ОХ <4,0 ммоль/л.
ТГ <1,77 ммоль/л.
ЛПНП <1,8 ммоль/л или снизить на 50% от исходного значения.
ЛПВП >1,0 ммоль/л (м), >1,2 ммоль/л (ж).
2. ЧСС:
В покое 55-60 уд/мин.
3. Другие нормы:
- толщина МЖП до 11 мм, иначе гипертрофия миокарда (по УЗИ).
- сегмент ST (точка I) – депрессия или элевация до 1 мм, более 1 мм – признаки ишемии миокарда (по ЭКГ).
- гемодинамически значимый стеноз коронарных сосудов (требуется операция) >70%, для левой коронарной артерии >50%.
4. Стремление к I ФК.

Терапия стабильной стенокардии напряжения

А. Немедикаментозная терапия (всем):
- коррекция факторов риска.

Б. Медикаментозная терапия и хирургическое лечение:
1. Антиангинальные средства:
1 линия
- нитраты короткого действия (1 табл. п/я или спрей п/я при приступе, до 3 раз ч/з 3-5 мин.).
- при непереносимости нитратов: молсидомин (сиднофарм) 1 табл. п/я, либо никорандил (коронель) 1-2 табл. (10 мг) п/я – купирование приступа; 1 табл. 3 р/д – профилактика приступа стенокардии.
- БАБ (бисопролол, метопролол и др.) или недигидропиридиновые АК (верапамил, дилтиазем) – пульсурежение.
- если БАБ не помогает, то БАБ + дигидропиридиновые АК (амлодипин) (при целевой ЧСС в покое и при III, IV ФК).
2 линия (если всё равно боли в покое, обычно при III, IV ФК)
- нитраты пролонгированного действия (изосорбида 5-мононитрат (моночинкве) или изосорбида динитрат (кардикет)) – назначают ассиметрично на время большей физической активности, чтобы безнитратный период составлял 6-8 ч (при III ФК): в случае IV ФК – круглосуточно (100% возникает толерантность к нитратам, будут хуже работать).
- если противопоказаны БАБ или АК, либо АД нормальное, то ивабрадин (кораксан) 5-7 мг (1 табл.) 2 р/д (снижает АД, снижает ЧСС).
- при неэффективности БАБ, возможна комбинация БАБ с ивабрадином (импликор (метопролол + ивабрадин) – 1 табл. 2 р/д.
- при непереносимости (неэффективности) нитратов: никорандил (коронель) 1-2 табл. (10 мг) п/я – купирование приступа; 1 табл. 3 р/д – профилактика приступа стенокардии.
- триметазидин (предуктал) 1 р/д утром или ранолазин (ранекса) 1 табл. 2 р/д.
3 линия (если выше описанные схемы не помогают)
- решение вопроса об КАГ со стентированием (голые, покрытые цитостатиком, биодеградируемые) или АКШ.
- после операции обязательно принимать аспирин (пожизненно остается) + клопидогрель (1 год)
2. Профилактика осложнений:
- аспирин (пожизненно, при атеросклерозе), при непереносимости – клопидогрель или тикагрелор.
- статины (пожизненно, если в основе атеросклероз, для достижения целевых показателей липидов) – симвастатин 20-40 мг/сут, аторвастатин 20-40-80 мг/сут, розувастатин 10-40 мг/сут.
Контроль: АСТ, АЛТ (не >3 ВГН (120 МЕ/л)), КФК (не >10 ВГН (1950 МЕ/л)) – если КФК >5 ВГН, то снизить дозы; если >10 ВГН отмена статинов.
Статины можно комбинировать с эзетимибом 10 мг/сут, фибратами, омега 3 ПНЖК (омакор 1 г/сут), эволокумабом 140 мг/сут или алирокумабом 75-150 мг/сут п/к 1 раз в 2-4 нед.
- иАПФ/БРА2 в малых дозах при сопутствующих патологиях: СН, СД, АГ, ПИКС.

Терапия острого коронарного синдрома (НС, ИМ)

Госпитализация: обязательна.
Общие принципы лечения: с подъёмом ST – ТЛТ или ЧКВ; без подъёма ST – ЧКВ или консервативно.
А. При подозрении на ИМ (догоспитальное лечение):
- экстренное проведение ЭКГ-диагностики (на манипуляцию не более 10 мин).
- контроль ЧДД, ЧСС, АД, оксигенации крови.
- готовность к дефибрилляции и СЛР (30:2).
- обеспечить в/в доступ.
- прицельный сбор анамнеза, физикальное обследование.
- морфин 1% по 2-4 мг в/в медленно до эффекта (трамадол, промедол – хуже).
- O2 4-8 л/мин при оксигенации <90.
- аспирин разжевать 250-500 мг.
- клопидогрель внутрь 300 мг (4 табл.), при возрасте <75 лет – 75 мг (1 табл.).
- нитроглицерин – если АД >90, есть боль или застой в лёгких.
- БАБ (метопролола тартрат, пропранолол).
- гепарин: НФГ 60-80 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД за 1 раз, болюсно (при долгой доставки в стационар).
- снижение АД <180/110.
- если ИМ с подъёмом сегмента ST, то решение вопроса о тромболитической терапии (ТЛТ) (более 2 ч до стационара с ЧКВ, не позднее 12 ч от начала ИМ) или ЧКВ (менее 90 мин – 2 ч до стационара, где проводят ЧКВ).
- в случае проведения ТЛТ (метализе, альтеплаза), через 1 ч оцениваем проведенные мероприятия (ST должен снизиться на 50% и больше – успешные мероприятия).
- если нет эффекта от ТЛТ – спасительная ЧКВ, макс. эффект до 12 ч от начала ИМ.
- если эффективна ТЛТ (стабильное состояние) – то в течение 3-24 ч провести КАГ.
- если ИМ более 12 ч, то ЧКВ.

Б. Дальнейшее лечение (стационарное лечение):
- защищенный аспирин (тромбоАСС – 100 мг/сут, кардиомагнил – 75 мг/сут) пожизненно.
- клопидогрель (если планируется ЧКВ, то +300 мг (<75 лет), иначе не нужно, со следующего дня 75 мг/сут (1 табл.) в течение 12 месяцев. (при непереносимости – прасугрел, тикагрелор).
- если высокий риск кровотечений ЖКТ, либо незащищённый аспирин либо приём двух антиагрегантов, то назначают ИПП – омепразол (несовместим с клопидогрелем), либо пантопразол, либо другой.
- статины с 1 дня в стационаре в макс. дозах, независимо от холестерина (розувастатин 40 мг/сут, аторвастатин 80 мг/сут).
- гепарин (начать, либо продолжить в стационаре): НФГ – в/в капельно (инфузомат) 12-15 ЕД/кг (макс. 1000 ЕД/ч), под контролем АЧТВ (в 1,5-2 раза выше нормы) от 1 до 2 суток, макс. 8 суток с постепенным снижением дозировки; НМГ - (эноксипарин) в/в болюсно 30 мг, затем п/к 1 мг/кг, каждые 12 ч, если ЧКВ эффективно – то отменяют, иначе можно до 8 суток.
- нитроглицерин - при болях.
- БАБ – до целевой ЧСС 55-60 уд/мин в покое.
- иАПФ/БРА2 – при постинфарктной аневризме сердца, СД, АГ, СН с ФВ <40%.
- диуретики (спиронолактон) – если есть застойные явления (СН).
- выписка на санаторно-курортное лечение.
- дальнейшее диспансерное наблюдение, коррекция дозировок препаратов, коррекция факторов риска и т.д.
- при необходимости оперативного вмешательства – отменяют один антиагрегант (когда 2 вместе принимают).

Если ОКС без подъёма ST, то решается вопрос о ведении пациента: консервативно или ЧКВ по шкале GRASE

Оценка по шкале GRACE является суммой следующих параметров (по каждой из 5 таблиц)

По сумме набранных по всем параметрам баллов производится интерпретация результатов

Выбор тактики ведения пациента:
- очень высокий риск (>180 баллов) – немедленная инвазивная тактика (ЧКВ до 2 ч).
- высокий риск – ранняя инвазивная тактика (ЧКВ до 24 ч).
- средний риск – инвазивная тактика (ЧКВ до 72 ч).
- низкий риск – неинвазивная тактика (консервативное ведение пациента).

Терапия постинфарктного кардиогенного шока

Виды кардиогенного шока: истинный, рефлекторный, ареактивный, аритмический.
1. Вазопрессорная терапия (один из них, через инфузомат):
- слабый – добутамин (при САД 80-100 мм рт. ст.):
1-3 мкг/кг/мин в/в кап. (повышает силу сокращений миокарда).
3-20 мкг/кг/мин в/в кап (+ повышает ЧСС, повышает АД).
- средний – допамин (при САД 70-80 мм рт. ст.):
1-3 мкг/кг/мин в/в кап. – почечная доза (улучшая почечную перфузию)
3-20 мкг/кг/мин в/в кап. – вазопрессорный дозозависимый эффект (+ повышает силу сокращений миокарда, повышает ЧСС).
- сильный – норадреналин (в критических ситуациях, при САД <70 мм рт. ст.): повышает силу сокращений миокарда, повышает ЧСС, сильный вазопрессорный дозозависимый эффект.
2. Обезболивание:
- лучше морфин 1% в/в медленно, можно также N2O+O2 и др.
3. Оксигенотерапия (при сатурации <92%).
4. ТЛТ (метализе, альтеплаза + гепарин) если подъём ST, аспирин, клопидогрель – как при ОКС.
5. ЧКВ.
Противопоказаны: НГ, иАПФ/БРА2, БАБ.

Терапия постинфарктного отёка легких

1. Положение: полусидячее.
2. Оксигенотерапия с пеногасителем (O2 + антифомсилан или 96% этанол).
3. Диуретик (фуросемид в/в).
4. НГ (в/в медленно, под контролем АД, снижает приток крови к сердцу).
5. Обезболивание, подавление патологической активности дыхательного центра, снижает давление в МКК (морфин 1% в/в медленно).
6. ТЛТ (метализе, альтеплаза + гепарин) если подъём ST, аспирин, клопидогрель – как при ОКС.
7. ЧКВ.