Название: Принципы терапии хронической сердечной недостаточности
Дата публикации: 06.03.2019
Дата перепубликации: 06.03.2019
Автор: SW-29
Тип: Статья
Жанр: Кардиология
Литература: -
Скачать: Статья в .docx
Содержание статьи
Принципы терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН)
Классификация хронической сердечной недостаточности ОССН (2002 г.)
ФВ >50% - сохранённая фракция выброса.
ФВ <40% - низкая фракция выброса.
ФВ 40-50% - промежуточная фракция выброса, необходимо лечить основное заболевание, приведшее к ХСН (серая зона).
Объективная оценка функционального класса по 6-минутному тесту с ходьбой:
I ФК - 426-550 м.
II ФК - 301-425 м.
III ФК - 151-300 м.
IV ФК - <150 м.
Целевые значения терапии: ЧСС <70 уд/мин в покое, при сопутствующей ИБС 55-60 уд/мин в покое.
Специфическая диагностика СН: мозговые натрийуретические пептиды в крови (BNP; NT-proBNP) – маркёры органического повреждения и гемодинамической перенагрузки сердца (показатели ниже – исключают наличие СН).
При остром начале: BNP >100 пг/мл; NT-proBNP >300 пг/мл.
При хроническом течение: BNP >35 пг/мл; NT-proBNP >125 пг/мл.
Терапия хронической сердечной недостаточности (при ФВ <40%)
1. Препараты с доказанным влиянием на прогноз (увеличивают выживаемость):
1.1. Применимы у всех (не назначение их – ошибка терапии):
А. иАПФ (любой - каптоприл, эналаприл, периндоприл и др) или БРА2.
Дозировки иАПФ для лечения ХСН (в мг и кратность приема)
Б. БРА2 (доказаны – лозартан, кандесартан, валсартан).
- при непереносимости иАПФ или нежелательных реакциях от приёма и АПФ.
Дозировки БРА2, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН
В. БАБ (доказаны – бисопролол, метопролола сукцинат, карведилол, небиволол (>70 лет)).
- если БАБ противопоказаны, но синусовый ритм и ЧСС >70 (целевая ЧСС при ХСН <70 уд/мин), то ивабрадин.
- если высокое ЧСС на фоне БАБ, то БАБ + ивабрадин.
Дозировки β-АБ, рекомендуемых для лечения больных ХСН
Таблица перевода больных ХСН с атенолола и метопролола тартрата на рекомендованные β-АБ
Г. Антагонисты рецепторов минералкортикоидов (АМКР) (спиронолактон (верошпирон) (неселективный – НЛР: гинекомастия, которая приводит часто к раку, также нарушение менструаций) по 100-300 мг/сут, поддерживающая доза 25-50 мг/сут; эплеренон (инспра, эспиро (селективный) 25-50 мг/сут).
Д. Ингибиторы If-каналов синусового узла (ивабрадин).
- снижает ЧСС, не влияет на АД.
- при непереносимости БАБ и синусовом ритме с ЧСС >70 уд/мин (целевая ЧСС при СН <70 уд/мин, при СН + ИБС 55-60 уд/мин).
- если высокое ЧСС на фоне БАБ, то БАБ + ивабрадин.
Е. Антагонисты рецепторов АТ2 и ингибитор нипрезилина (АРНИ) (юперио (сакубитрил + валсартан) 1 табл. 1 р/д).
- применим при стабилизации ХСН с САД >100 мм рт. ст. при переводе с иАПФ/БРА2, либо как начальная терапия ХСН.
- нельзя с иАПФ, можно заменить.
1.2. Применимы в определённой клинической ситуации:
А. Диуретики (петлевые: фуросемид (выводит электролиты), торасемид (лучше, работает плавнее, меньше выводит электролиты), гипотиазид (не лучше фуросемида); ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид (диакарб); АМКР: спиронолактон, эплеренон; тиазидные диуретики: гидрохлортиазид (гипотиазид), индапамид, хлорталидон).
- при застойных явления с ХСН >2ФК.
1. Фаза активного диуреза (3-5 дн, выводя 500-750 (не >1 л) жидкости в сутки.)
2. Фаза поддерживающего диуреза (выведение жидкости 100-200 мл/сут.
Схемы назначения диуретиков:
I ФК – не назначаются.
II ФК (без клинических признаков застоя, но есть скрытая задержка жидкости) – малые дозы торасемида 2,5-5 мг/сут.
II ФК (с признаками застоя) – петлевой (тиазидный) диуретик + спиронолактон 100-150 мг/сут или эплеренон 100-300 мг/сут.
III ФК (поддерживающее лечение) - спиронолактон или эплеренон 25-50 мг/сут + торасемид + ацетазоламид 250 мг 3 р/д (в 8; 12; 15 часов) в течение 3-4 дн подряд, каждые 10-14 дн.
III ФК (декомпенсация) – торасемид + тиазидный диуретик + спиронолактон или эплеренон 100-300 мг/сут + ацетазоламид (улучшая чувствительность рецепторов канальцев к диуретикам, подкисляя мочу.
IV ФК – торасемид однократно или фуросемид 2 р/д или в/в кап. в высших дозах + тиазидный диуретик + АМКР 100-300 мг/сут + ацетазоламид 250 мг 3 р/д (в 8; 12; 15 часов) в течение 3-4 дн подряд, каждые 10-14 дн. + при необходимости механическое удаление жидкости.
Показания, дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных ХСН
Рекомендации для назначения диуретиков при ОДСН
Б. Сердечные гликозиды (дигоксин).
- при ФП.
- при синусовом ритме и неэффективности иной терапии с ФВ <35-30%.
- возможна комбинация с БАБ.
В. Омега-3 ПНЖК (доказаны – омакор 1 г 1 р/д) (кардиопротектор (стабилизатор мембран), профилактика ФЖ).
- при ПИКС (рубцовые изменения в миокарде).
- при ФВ <35%.
Г. Гепарин или НМГ.
- при венозных тромбозах.
Д. НОАК (ксарелто, прадакса, дабигатран) или антагонист витамина К (варфарин).
- при ФП.
- при внутрисердечных тромбах с синусовым ритмом.
- при клапанных пороках или протезированных клапанах – только варфарин доказан.
- при варфарине контроль МНО 1 раз/мес, целевое значение МНО 2-3.
Шкалы CHA2DS2VASc и HAS–BLED, как гид к терапии ОАКГ больных ХСН и ФП
2. Препараты с не доказанным влиянием на прогноз (применимы в определённой клинической ситуации):
А. Антиаритмики III класса (амиодарон (кордарон) - лучше, соталол (является БАБ)).
- при желудочковых нарушениях ритма сердца.
- соталол с БАБ не назначать.
Б. БМКК (доказаны - амлодипин, фелодипин).
- при тяжелой АГ, для контроля АД.
В. Препараты в/в железа (венофер, феринжект - из-за мальабсорбции).
- при Hb <120 г/л и дефиците железа.
- только в/в, лучше Fe3+.
Г. Статины (аторвастатин, розувастатин и др.) (ишемическая этиология любого заболевания).
- при ИБС.
- при ином атеросклеротическом генезе заболевания.
Д. Аспирин (ишемическая этиология любого заболевания).
- при ОКС <8 нед.
- после стентирования.
- при ином атеросклеротическом генезе заболевания.
Е. Цитопротекторы (доказаны - триметазидин МВ (предуктал)).
- если ишемическая этиология любого заболевания.
Ж. Периферические вазодилататоры (нитраты, гидралазин).
- при болевом синдроме при ИБС (стенокардия).
Рекомендации для назначения вазодилататоров
З. Положительные инотропные средства (левосимендан (синдакс) – болюсно 12 мкг/кг, затем в/в кап. 0,1-0,2 мкг/кг/мин; добутамин – 2,5-10 мкг/кг/мин в/в кап; допамин) (реанимационные средства).
- при артериальной гипотонии.
- при ФВ <30%.
- при острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН) на этапе ожидания операции (отёк легких и тп).
Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы
I этап (вхождение).
- продолжительность этапа – 6–10 недель.
- частота занятий – 5 раз в неделю.
- скорость движения – 25 мин на 1 км.
- расстояние – 1 км.
- при стабильной клинической картине возможен переход ко второму этапу.
II этап.
- продолжительность этапа 12 недель.
- частота занятий – 5 раз в неделю.
- скорость движения – 20 мин на 1 км.
- расстояние – 2 км.
- при стабильном клиническом состоянии – переход на постоянную форму занятий.
- для пациентов, прошедших 500 и более метров за 6 мин, показаны динамические физические нагрузки (например, ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км/ч и продолжительностью до 40 минут в день). Титрация нагрузки – до 6–8 месяцев.
- в связи с невозможностью оценивать в каждом конкретном случае максимальное потребление кислорода расчет нагрузок дан в конкретных цифрах – расстояние, нагрузка, продолжительность.
Методика проведения тренировок дыхательных мышц
Пациент занимает удобное положение сидя, помещает зажим на нос. После обычных вдоха и выдоха пациент делает медленный вдох, в течение 4–5 с, через загубник тренажера Threshold IMT. После этого, не выдыхая воздух, пациент делает медленный выдох, в течение 5–6 с, в тренажер Threshold PEP, после чего следует пауза 3 с. Затем вдох и выдох с использованием тренажеров повторяются еще 3 раза. После этого следует обычное спокойное дыхание в течение 2 мин. Таким образом осуществляется профилактика гипервентиляции. В дальнейшем весь цикл, состоящий из 4 вдохов, 4 выдохов и 2 мин отдыха, повторяется еще 3 раза. Таким образом, продолжительность одной тренировки составляет около 20 мин. Необходимо проводить 2 тренировки в день утром и вечером не менее 5 раз в неделю. Увеличение сопротивления происходит на 2 мм водного столба каждую 3–5‑ю тренировку с учетом состояния пациента.
| 
