Название: Принципы терапии артериальной гипертензии (эссенциальной и симптоматической) и гипертонического криза
Дата публикации: 02.03.2019
Дата перепубликации: 02.03.2019
Автор: SW-29
Тип: Статья
Жанр: Кардиология
Литература: -
Скачать: Статья в .docx

Содержание статьи

Принципы терапии артериальной гипертензии (эссенциальной и симптоматической)

АД = МО (ЧСС + СВ(УО)) + ОПСС + Объём жидкости (крови)

Факторы риска

1. Мужской пол.
2. Возраст:
- ≥55 лет (м).
- ≥65 лет (ж).
3. Курение.
4. Гиперурикемия (>0,42 ммоль/л (м), >0,36 ммоль/л (ж)).
5. Дислипидемия:
- ОХС >4,9 ммоль/л или
- ХСЛПНП >3,0 ммоль/л или
- ХСЛПВП <1,0 ммоль/л (м), <1,2ммоль/л (ж) или
- ТГ >1,7ммоль/л.
6. Семейный анамнез ранних СС заболеваний (<65 лет (ж), <55 лет (м)).
7. Абдоминальное ожирение (окружность талии ≥102 см (м), ≥88 см (ж)).
8. ИМТ ≥30кг/м².
9. Ранняя менопауза.
10. Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л.
11. Нарушение толерантности к глюкозе.
12. Психосоциальные и экономические факторы.
13. ЧСС в покое >80 уд/мин.

Показатели поражения органов-мишеней

- Сосуды: УЗ-признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ >0,9мм) или атеросклеротической бляшки магистральных сосудов; пульсовое давление (у пожилых) ≥60 мм рт. ст.; скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >10 м/с; лодыжечно-плечевой индекс <0,9.

- Сердце (признаки ГЛЖ): ЭКГ - Индекс Соколова-Лайона >38мм, Корнелльское произведение >2440 мм х мс; ЭХОКГ - Индекс массы миокарда ЛЖ от поверхности тела (ИММЛЖ) ≥115 г/м2 (м), ≥95 г/м2 (ж).

- Почки: Небольшое повышение сывороточного креатинина (115-133 мкмоль/л (м), 107-124 мкмоль/л (ж)); микроальбуминурия (МАУ) (30-300 мг/сут, АКС - если более 300 – умеренная протеинурия, более 1000 – массивная протеинурия); снижение рСКФ до 30-60 мл/мин/1,73м² (MDRD) (АКС - менее 30), отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (м), ≥31 мг/г (ж).

- Сетчатка: Гипертоническая ретинопатия.

Стратификация риска при гипертонической болезни

*Риск сердечно-сосудистых катастроф смертельных и не смертельных в ближайшие 10 лет: 1(низкий) – <15%, 2(умеренный) – 15-20%, 3(высокий) – 20-30%, 4(очень высокий) – >30%.

!!! Критерии СД: Глюкоза плазмы натощак (при 2 измерениях подряд) ≥ 7,0 ммоль/л, глюкоза плазмы после еды ≥ 11,0 ммоль/л, HbA1c > 7%.

Целевые показатели терапии

1. Липиды крови (если нет клиники любой формы атеросклероза, иначе как при атеросклерозе):
ОХ <4,9 ммоль/л.
ТГ <1,77 ммоль/л.
ЛПНП <3,0 ммоль/л при риске 1, 2; <2,5 ммоль/л при риске 3; <1,8 ммоль/л при риске 4.
ЛПВП >1,0 ммоль/л (м), >1,2 ммоль/л (ж).

2. АД:
Всем <140/90 мм рт. ст.
С СД <140/85 мм рт. ст.
Пожилые с САД ≥160 мм рт. ст. <140-150/90 мм рт. ст., при СД <140-150/85 мм рт. ст.
Нижняя граница снижения АД – 110/70 мм рт. ст.

Терапия артериальной гипертензии

А. Немедикаментозная терапия (всем):
- Снижение избыточной массы тела (ИМТ ≤25кг/м²) - снижение массы тела на 5-10 кг ведет к:
1. Снижению АД на 5-10 мм рт. ст.
2. Снижению риска развития СД 2 типа на 50%.
3. Снижению смертности от ИБС на 9%.
4. Снижению общей смертности на 20%.
- Уменьшение потребления поваренной соли до 5 г/сут (1 ч.л.).
- Уменьшение потребления алкоголя (30 г/сут (м), 20 г/сут (ж)).
- Отказ от курения.
- Комплексная модификация диеты.
1. Уменьшить общее потребление жира.
2.  Резко уменьшить потребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца) - способствуют гиперлипидемии.
3. Увеличить потребление продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты) - снижают уровень липидов в крови.
4. Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты) - в день не менее 35 г.
5. Заменить при приготовлении сливочное масло растительным.
6. Резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином.
7. Ограничить количество поваренной соли в пище (до 3-5 г/сут.).
- Борьба со стрессом.
- Увеличение физической активности (аэробные ФН по 30-40 мин. не менее 5 раз в неделю).

Б. Медикаментозная терапия (обязательно 3, 4 риск, не помогает немедикаментозное лечение риск 1 до 3-12 мес, риск 2 до 3 мес):
1. иАПФ/БРА2 – на ОПСС, объём крови (эналаприл, периндоприл/кандесартан, валсартан, азилсартан).
2. БАБ – на СВ, ЧСС (атенолол, бисопролол, карведилол, небивалол, метопролол).
3. АК – дигидропиридиновые на ОПСС, недигидропиридиновые – на ЧСС (верапамил, нифедипин, амлодипин).
4. Диуретики – на объём крови (гипохлортиазид, индапамид, хлорталидон, спиронолактон).
5. Альфа–АБ (ААБ) – на ОПСС (празозин, доксазозин).
6. Агонисты имидазолиновых рецепторов – на ОПСС, ЧСС (клонидин, моксонидин).
7. Ингибиторы ренина/Ингибиторы вазопептидаз – на ОПСС (алискирен/омапатрилат).

- Комбинации: Свободная схема (эналаприл 5 мг 2 р/д + амлодипин 5 мг/сут); Престанс 1 табл/сут (амлодипин + периндоприл); Вамлосет 1 табл/сут (валсартан + амлодипин); Эдарби Кло 1 табл/сут (азилсартан + хлорталидон); Триплексам 1табл/сут (периндоприл + амлодипин + индапамид); Конкор АМ 1 табл/сут (бисопролол + амлодипин).

Схемы назначения антигипертензивных препаратов

С иАПФ не назначают калийсберегающие диуретики, т.к. иАПФ сами способствуют накоплению калия!

1. Рациональные двухкомпонентные схемы:
- иАПФ/БРА2/БКК/БАБ + диуретик.
- иАПФ/БРА2 + БКК (АК).
- дигидропиридиновый БКК + БАБ (амлодипин + небивалол).

2. Возможные двухкомпонентные схемы:
- дигидропиридиновый БКК + недигидропиридиновый БКК.
- иАПФ/БРА2 + БАБ.
- иАПФ + БРА2.
- Алискирен/ААБ + иАПФ/БРА2/БАБ/БКК/диуретик.

3. Рекомендуемые трёхкомпонентные схемы:
- иАПФ/БРА2 + дигидропиридиновый БКК/диуретик + БАБ.
- иАПФ/БРА2 + БКК + диуретик.
- дигидропиридиновый БКК + диуретик + БАБ.

4. Нерациональные схемы назначения АГП:
- сочетание одноклассовых АГП.
- недигидропиридиновый БКК/препарат центрального действия + БАБ.
- иАПФ + калийсберегающий диуретик.

Выбор антигипертензивного препарата (АГП):

Противопоказания к назначению АГП:

Другие препараты

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) – 100% назначается при риске 4 или сопутствующем атеросклерозе.
Гиполипидемические средства (статины) – 100% назначается при риске 4 или сопутствующем атеросклерозе.
В остальных случаях оцениваем по шкале SCORE – риск смертельных сердечно-сосудистых событий в ближайшие 10 лет.
Назначение выше указанных препаратов решается индивидуально, желательно при высоком риске, наличии факторов риска и атеросклеротическом генезе сопутствующих заболеваний, но при не назначении их и в случае сердечно-сосудистой катастрофы – виноват будет врач.

Шкала SCORE

>1% - низкий риск.
≥1 до 5% - умеренный.
≥5 до 10% - высокий
≥10% - очень высокий.

Шкала SCORE не используется, если у пациента:
- сердечно-сосудистые заболевания, в основе которых атеросклероз сосудов
- сахарный диабет I и II типа
- очень высокие уровни артериального давления и/или общего холестерина
- хроническая болезнь почек
При наличии этих состояний риск считается высоким и очень высоким.
У людей с умеренным и, особенно с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском необходимы активные мероприятия по снижению уровней всех факторов риска.

Принципы терапии гипертонического криза (осложненного и неосложненного)

Гипертонический криз (ГК) = АД >190/120, но обычно для каждого индивидуальные показатели, сопровождается соответствующей клиникой и угрозой повреждения органов-мишеней, в отличии от дестабилизации АГ!

Терапия неосложнённого ГК

Госпитализация: Обычно не требуется.
Целевые значения АД: В первые 2 ч. на не >25% снизить АД и достичь целевых показателей (как при АГ) за не >24-48 ч.
Тактика купирования:
- После приёма АГП лучше понаблюдать 1-2 ч. Препараты принимаются чаще перорально: каптоприл 1 табл. п/я, клонидин (НЛР-резко снижает АД, нельзя с алкоголем,), нифедипин (НЛР-резко снижает АД, тахикардия), пропранолол, моксонидин (0,4 мг п/я <70 лет; 0,2 мг п/я >70 лет), карведилол, фуросемид (можно дополнительно к одному из ЛС, либо к моксонидину).
- Глицин п/я (плацебо, нейропротектор).

Частые схемы:
- Каптоприл + глицин (можно + фуросемид).
- Моксонидин + глицин (можно + фуросемид).

Выбор АГП:
Моксонидин – при симпатическом кризе (возбуждение).
Пропранолол – у гипертоников с нестабильной стенокардией на фоне гиперкинетического типа кровообращения.

Терапия осложнённого ГК

Госпитализация: В стационар в отделение ПИТ/ПРИТ.
Целевые значения АД: В первые 30-120 мин. на не >25% снизить АД, с достижением уровня 160/100 за 2-6 ч.
Исключение – ГК, осложнённый расслаивающейся аневризмой аорты: В первые 5-10 мин. на 25% снизить АД, с достижением уровня САД 100-110 за не >20 мин.
Исключение – ГК, осложнённый отёком лёгких (ОЛЖ – недостаточность): Быстрое снижение АД на 25% за 20-30 мин, с достижением уровня 160/100 за 2-6 ч.
Тактика купирования (возможные препараты):
1. ГК + ОКС:
- морфин 1 мл 1% в/в.
- нитроглицерин (спрей п/я, либо в/в = 3 раза через каждые 3-5 мин).
- БАБ – метопролол в/в и/или пропранолол п/я.
- через 30-40 мин. можно эналаприлат или урапидил в/в.
- лечение ИМ (дезагреганты, тромболитики, антикоагулянты, ЧКВ) начинать после снижения АД.
Противопоказаны: нифедипин, нитропруссид натрия, гидралазин.

2. ГК + Отёк легких:
- морфин 1 мл 1% в/в (подавление дыхательного центра), 0,2-0,5 мл каждые 5-10 мин по необходимости.
- нитроглицерин или нитропруссид натрия в/в под контролем АД.
- фуросемид (лазикс) 80-120 мл в/в.
- при необходимости: эналаприлат или урапидил в/в.

3. ГК + Расслаивающаяся аневризма аорты:
- эсмолол (лабеталол) в/в.
- морфин 1 мл 1% в/в.
- урапидил в/в.
- верапамил в/в.
- пентамин в/в.

4. ГК + Геморрагический инсульт или САК:
- снизить САД <180 (при увеличенном ВЧД) или <160 (если нет увеличения ВЧД).
- урапидил в/в.
- эсмолол в/в.
- эналаприлат в/в.
- нимодипин сначала в/в, затем внутрь.
Противопоказаны: гидралазин, нитропруссид натрия.

5. ГК + Ишемический инсульт или ТИА:
- АГТ не проводится при АД <220/120, исключение при ТЛТ – необходимо АД <185/110.
- урапидил в/в.
- эсмолол в/в.
- эналаприлат в/в.
- нимодипин сначала в/в, затем внутрь.
- диуретики только при перегрузке объёма ОЦК.
Противопоказаны: нифедипин, нитропруссид натрия, гидралазин.

6. ГК при феохромоцитоме:
- фентоламин в/в.

7. ГК при беременности:
- АД >170/110 – для беременной это осложненный ГК.
- госпитализация в ПИТ, мониторинг ЧСС, АД.
- АД снизить на 25% в первые 2 ч., с достижением до 160/100 за последующие 2-6 ч.
- нитроглицерин 5-15 мг/ч в/в (при преэклампсии, отёке легких).
- нифедипин жидкий (адалат) 10-30 мг внутрь.
- метилдопа 250 мг внутрь (макс. 2 г/сут).
- магнезия в/в 1 г/ч за 15-30 мин.