Название: Выбор антимикробной терапии хирургических инфекций
Дата публикации: 15.12.2019
Дата перепубликации: 15.12.2019
Автор: SW-29
Тип: Статья
Жанр: Инфектология, хирургия, клиническая фармакология
Литература: Программа СКАТ, Национальные рекомендации по рациональной АБТ (2018); Лазаренко В.А. и др. - Клиническая хирургия (2016); Кононенко К.В., Бондарев Г.А., Квачахия Л.Л. - Антимикробная терапия и антибиотикопрофилактика: лекция (2019).
Скачать: Статья в .docx

Содержание статьи

Выбор антимикробной терапии хирургических инфекций

Препараты выбора при этиотропной терапии

Наиболее эффективные препараты для лечения инфекций, вызванных часто встречающимися возбудителями.
1) Если возбудитель инфекции - Streptococcus pyogenes, то наиболее эффективно применение природных ПЕН и аминоПЕН.
Препараты резерва - макролиды и линкозамиды.
2) Если возбудитель - Streptococcus pneumoniae, то наиболее эффективно применение природных ПЕН и аминоПЕН.
Препараты резерва - ЦС III-IV поколений, КП, ФХ. При обнаружении пенициллинорезистентных стрептококков возможно применение гликопептидов.
3) Если возбудитель - Enterococcus faecalis, то наиболее эффективно применение природных ПЕН и аминоПЕН в комбинации с гентамицином или стрептомицином (при генерализованных инфекциях) и ампициллином, нитрофуранами, ФХ (при инфекциях МВП).
Препараты резерва - гликопептиды в комбинации с АГ, оксазолидиноны.
4) При наличии возбудителя - Enterococcus faecium - эффективны гликопептиды в комбинации с АГ.
Препараты резерва - оксазолидиноны.
5) При наличии возбудителя - Staphylococcus (метициллинчувствительного, т. е. MSSA), целесообразно назначение оксациллина, защищенных аминоПЕН, ЦС I поколения.
Препараты резерва - ФХ (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин), оксазолидиноны, при тяжелых инфекциях - гликопептиды.
6) Если возбудитель - метициллинрезистентный (MRSA) стафилококк, то наиболее эффективно применение гликопептидов, препараты резерва - оксазолидиноны.
7) Если возбудитель - E. coli, Proteus mirabilis, то наиболее эффективно применение защищенных аминоПЕН, ЦС II-III поколений.
Препараты резерва - АГ, ФХ, ЦС IV поколения, цефоперазон/сульбактам, КП.
8) Если возбудитель - Klebsiella, Proteus vulgaris, то наиболее эффективно применение защищенных аминоПЕН, ЦС III поколения.
Препараты резерва - АГ, ФХ, ЦС IV поколения, цефоперазон/сульбактам, КП.
9) При лечении инфекций, вызванных БЛРС - продуцирующими грамотрицательными микроорганизмами, рекомендуют использовать только КП, поскольку данные возбудители резистентны ко всем лактамным АБ. Не рекомендуют применение даже защищенных аминоПЕН и ЦС.
10) Если возбудитель - Enterobacter, Citrobacter, целесообразно применение ЦС III-IV поколений.
Препараты резерва - ФХ, АГ, цефоперазон/сульбактам, КП
11) Если возбудитель - Pseudomonas aeruginosa, то наиболее эффективна комбинация цефтазидима (ЦС III поколения) с АГ.
Препараты резерва - защищенные антипсевдмонадные ПЕН в комбинации с АГ, ФХ (ципрофлоксацин), ЦС IV поколения, КП, полимиксины В и М.
12) При наличии возбудителя - Acinetobacter эффективны комбинации КП, цефтазидима или ФХ с амикацином.
Препараты резерва - ампициллин/сульбактам и цефоперазон/сульбактам.
13) Если возбудитель - Clostridium perfringens, то наиболее эффективен бензилпенициллин, его комбинация с клиндамицином.
Препараты резерва - все лактамные АБ, левомицетин, метронидазол.
14) Если возбудитель - Peptostreptococcus, то наиболее эффективен бензилпенициллин.
Препараты резерва - другие лактамные АБ, метронидазол, клиндамицин, доксициклин.
15) Если возбудитель - Bacteroides fragilis, то наиболее эффективен метронидазол.
Препараты резерва - КП, клиндамицин, цефокситин (ЦС II поколения), защищенные ПЕН.
16) Если инфекция вызвана внутриклеточными возбудителями, то применяют макролиды, ФХ, тетрациклины.
17) Если инфекция имеет грибковую этиологию, то в лечении используют фунгицидные препараты. При кандидозной этиологии обычно эффективен флуконазол, при аспергиллезе - интраконазол, вориконазол,при выявлении других видов грибков и в качестве резерва используют амфотерицин В, обладающий большей токсичностью, каспофунгин.

I. Антимикробная терапия при гнойно-воспалительных инфекциях кожи и мягких тканей

- Первичный эмпирический выбор АБТ при инфекциях кожи и подкожной клетчатки должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются Staphylococcus, как правило, вырабатывающие β - лактамазы, Streptococcus и грамотрицательные аэробные бактерии.
Препараты первого ряда - амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин (ФХ).
Резервные средства - цефуроксим (ЦС II поколения), ФХ (ципрофлоксацин, офлоксацин).
- При инфекциях, затрагивающих фасции и мышцы, спектр действия назначаемых эмпирических препаратов должен охватывать анаэробы.
Препараты первого ряда - амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин + метронидазол (клиндамицин), цефотаксим (цефтриаксон) + метронидазол (клиндамицин).
Резервные средства - ципрофлоксацин (офлоксацин) + метронидазол (клиндамицин).
- Некротические инфекции, обычно называемые стрептококковыми, и газовая гангрена требуют назначения клиндамицина и ПЕН.
- При полимикробных некротических инфекциях препараты первого ряда - КП. Резервные средства - цефепим + клиндамицин, цефотаксим (цефтриаксон) + клиндамицин.
- Особая микробная этиология укусов требует назначения амоксициллина/клавуланата или доксициклина.
- При инфекциях мягких тканей, осложненных сепсисом, препараты первого ряда - КП или сочетание цефепима с метронидазолом (клиндамицином).
Резервные средства - ЦС III поколения или ФХ в сочетании с метронидазолом (клиндамицином).
При I уровне резистентности стафилококка (выработка лактамаз, амидаз) показаны оксациллин, амоксициллин/клавуланат. При аллергии на эти препараты используют ЦС I-II поколений, неприродные макролиды, линкозамиды, ФХ. При II резистентности (нарушение сорбции на поверхности) и при III уровне (образование L-форм) показаны ванкомицин и линезолид.
- При рожистом воспалении показаны ПЕН, азитромицин, линкозамиды.
- Если инфекция вызвана Pseudomonas aeruginosa, препараты выбора - карбенициллин, пиперациллин/тазобактам (тазоцин), тикарцилин/клавуланат (тиментин), а также ЦС III поколения и ФХ, в резерве АГ III поколения и полимиксины (только местно).

II. Антимикробная терапия при абдоминальных инфекциях

- При тяжелых формах абдоминальной хирургической инфекции следует проводить либо монотерапию карбапенемами, либо комбинированную терапию с использованием ФХ, ЦС III поколения, цефепима.
- Для проведения эмпирической АБТ абдоминальных внебольничных инфекций в качестве средств первого ряда целесообразно использование сочетания защищенных аминоПЕН с АГ, а в качестве средств резерва - комбинацию ФХ или ЦС II-III поколений с метронидазолом.
- При заболеваниях внепеченочных желчных путей используемый АБ должен накапливаться в желчи. Этим свойством обладают отдельные ЦС (цефалотин, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), а также макролиды, доксициклин, тетрациклин, линкозамиды, пефлоксацин и многие сульфаниламиды (сульфадиметоксин, сульфапиридазин, сульфален). Препараты первого ряда при лечении инфекций желчных путей - сочетание цефтриаксона или цефаперазона с метронидазолом, возможно также использование аминоПЕН.
- При бактериальных абсцессах печени препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, сочетание β-лактамного АБ с АГ и метронидазолом, сочетание ЦС III поколения с метронидазолом.
- При перфоративных язвах желудка и ДПК, оперированных в первые часы после прободения, введение АБ носит профилактический характер и продолжается, как правило, не более 72 ч. Используют ЦС I-II поколений или защищенные аминоПЕН.
- При проникающих ранениях брюшной полости небольшой давности профилактически назначают цефуроксим или цефтриаксон в комбинации с метронидазолом или амоксициллин/клавуланат. При повреждениях толстой кишки продолжительность введения АБ должна быть не менее 48 ч.
- При остром аппендиците без перитонита применяют амоксициллин/клавуланат или сочетание ЦС II-III поколений с метронидазолом. При катаральной форме аппендицита АБ вводят однократно во время операции.
- При операциях по поводу дивертикулита используют защищенные аминоПЕН или сочетание ФХ с метронидазолом. Альтернативой является использование сочетаний ЦС III поколения с метронидазолом или АГ с ампициллином и метронидазолом. Дополнительно целесообразно проведение селективной деконтаминации кишечника путем перорального приема ФХ.
- При стерильном панкреонекрозе обязательна антибактериальная профилактика инфекционных осложнений. Используют препараты, которые хорошо проникают в ткань поджелудочной железы - КП, сочетание цефепима или ФХ с метронидазолом. Рекомендуют также проведение селективной деконтаминации кишечника (пероральный прием ФХ с полимиксином), поскольку основным механизмом инфицирования панкреонекроза является транслокация микроорганизмов из кишечника. Лечение инфицированного панкреонекроза аналогично лечению вторичного перитонита.
- При перитоните, развившемся вследствие деструктивных заболеваний органов брюшной полости, в качестве препаратов выбора рекомендуют сочетание АГ с полусинтетическим ПЕН и метронидазолом, АГ с клиндамицином, ЦС III поколения или цефепима с метронидазолом. Альтернативными препаратами являются КП, тикарциллин/клавуланат или сочетание ФХ с метронидазолом. Лечение продолжают до полного регресса симптомов СВР.
- При госпитальных интраабдоминальных инфекциях без ПОН препаратами первого ряда являются тикарциллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, препаратами резерва - КП, сочетание цефепима или ФХ с метронидазолом.
- При госпитальных интраабдоминальных инфекциях с развитием ПОН препаратами первого ряда являются КП, сочетание цефепима с метронидазолом и амикацином, а препаратами резерва - сочетание ФХ с метронидазолом, сочетание цефоперазона/сульбактама с амикацином, тикарциллина/клавуланата или пиперациллина/тазобактама с АГ.
- При этиологической значимости энтерококков в эмпирическую терапию включают ванкомицин, тейкопланин или линезолид.
- При высоком риске развития кандидоза (инфицированный панкреонекроз, перитониты при несостоятельности анастомозов и перфорациях толстой кишки) используют флуконазол.

III. Антимикробная терапия при инфекциях костей и суставов

- Остеомиелит чаще вызывает грамположительная флора. Используемый АБ должен обладать действием на грамположительные микроорганизмы, проникать в кости и накапливаться в них. Такими свойствами обладают оксациллин, клоксациллин, линкомицин, клиндамицин, ЦС II поколения и ФХ. В качестве резерва можно использовать гликопептиды.
Реже остеомиелит вызывает грамотрицательная флора.
- Препараты выбора при эмпирической терапии - левофлоксацин в сочетании с клиндамицином. Резервные препараты - ципрофлоксацин (офлоксацин) в сочетании с клиндамицином.
- При синегнойной этиологии препарат выбора - карбенициллин, который проникает в кость.
- Возбудителями гнойного артрита и бурсита чаще бывают стафилококки, реже - гонококк, энтеробактерии. Используемый препарат должен накапливаться в синовиальной жидкости. Таким свойством обладает оксациллин, клоксациллин, ЦС любого поколения.

IV. Антимикробная терапия при язвенной болезни

Для эрадикации Campylobacter в настоящее время используют сочетание антимикробных препаратов, применяемых перорально, и ингибитора желудочной секреции. Рекомендуют комбинацию полусинтетических макролидов (кларитромицин) с амоксициллином или метронидазолом и одновременное применение ингибитора протонной помпы (омепразол, рабепразол) или Н2 - блокатора (фамотидин). Курс АБТ занимает 7 дней, ингибиторы секреции применяют дольше.

V. Антимикробная терапия при почечных инфекциях

Антимикробный препарат должен эффективно действовать на грамотрицательные микроорганизмы, которые обычно вызывают почечные инфекции, и выводиться почками в неизмененном виде. Такими свойствами обладают некоторые ЦС II-IV поколений, например, цефалексин, а также офлоксацин и другие ФХ, фуразидин (фурагин).

VI. Антимикробная терапия при пневмонии

- При внебольничных пневмониях у нетяжелых больных применяют аминоПЕН, макролиды, ЦС со II поколения или линкозамиды. В резерве находятся доксициклин и ФХ.
- У тяжелых больных лучше применять защищенные ПЕН, ФХ или комбинацию лактамного АБ с гентамицином. При аспирационных и абсцедирующих пневмониях, возбудителями которых обычно бывают анаэробы, стафилококк, клебсиелла, показаны защищенные аминоПЕН, ЦС II-III поколений с метронидазолом или клиндамицином. При доказанной стафилококковой этиологии назначают гликопептиды.
- При нозокомиальных пневмониях нетяжелого течения у пациентов без предшествующей АБТ в качестве препаратов первого ряда рекомендуют цефотаксим или цефтриаксон, в качестве резерва - ФХ или комбинацию цефуроксима (ЦС II поколения) с АГ.
- При наличии предшествующей АБТ в качестве препаратов первого ряда рекомендуют цефепим или КП, а в качестве резерва используют тикарциллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, ципрофлоксацин.
- При пневмониях на фоне ИВЛ у пациентов без ОПН препаратами первого ряда являются цефепим, сочетание цефтазидима или цефоперазона с амикацином, в резерве - КП, сочетание ципрофлоксацина ии цефоперазона/сульбактама с амикацином.
- При пневмониях на фоне ИВЛ у пациентов с ПОН препаратами первого ряда являются КП, альтернативным средством - цефепим в сочетании с амикацином. Если есть основания подозревать стафилококковую этиологию пневмонии, применяют гликопептиды, линезолид. При аспирации к терапии дополнительно добавляют метронидазол или клиндамицин.

VII. Антимикробная терапия при инфекциях катетеров

- При низком риске инфицирования MRSA, в качестве средств первого ряда рекомендуют сочетание оксациллина с гентамицином, в качестве резерва используют ванкомицин или сочетание цефазолина с гентамицином.
- При высоком риске инфицирования MRSA, в качестве средства первого ряда рекомендуют ванкомицин, в качестве резерва - линезолид или сочетание рифампицина с ципрофлоксацином (моксифлоксацином). При отсутствии эффекта от терапии ванкомицином, к лечению следует добавить КП или АГ. При развитии катетерного сепсиса продолжительность АБТ составляет несколько недель.

VIII. Местное применение антимикробных средств

1. Йодофоры (йодонат, йодинол, йодопирон, повидон - йод и другие комплексные препараты йода с поверхностно - активными веществами) широко используют при местном лечении ран, синдрома диабетической стопы, для обработки операционного поля. В отличие от спиртового раствора йода, они не вызывают токсического и аллергического поражения кожи. Применяют в виде растворов и мазей. Мазь повидон - йода обладает высокой осмотической активностью
2. Натрия гипохлорит - неорганический препарат широкого спектра действия, включающего кишечную палочку, стафилококки, синегнойную палочку, грибки, вирусы. Высокоэффективен, можно использовать как местно, так и парентерально и для санации брюшной полости. Местно используют 2 - 5% растворы, парентерально - 0,06% раствор.
3. Нитрофурал (фурацилин) - производное нитрофурана, используют для обработки ран, гнойных очагов и санации полостей тела. Действует преимущественно на грамположительные микроорганизмы, препарат токсичный, к нему часто вырабатывается резистентность бактерий.
4. Диоксидин - производное хиноксалина, обладает широким спектром действия, активен в отношении анаэробов и госпитальных штаммов микроорганизмов. Местно применяют в виде мазей (диоксиколь, диоксидиновая мазь) и 1% раствора для лечения ран, промывания полостей, при сепсисе применяют внутривенно.
5. Хлоргексидин - детергент, наиболее широко используемый антисептик. Препарат активен в отношении большинства грибов, бактерий, исключая синегнойную палочку. Применяют для санации полостей тела, обработки ран, а также обработки операционного поля и рук хирургов. К детергентам относят также пленкообразующий антисептик церигель, роккал, зеленое мыло, мыльный спирт и другие средства.
6. Мирамистин - антисептик широкого спектра действия: грам (+) и грам (-) бактерии, дрожжеподобные грибы и вирусы. Преимуществами мирамистина являются его способность не оказывать повреждающего действия на слизистые оболочки и кожу, оказывать синергическое действие при назначении других антибактериальных препаратов и усиливать репаративные процессы. Используют мирамистин как аппликационные повязки на гнойные и гранулирующие кожные раны, при ультразвуковой обработке ран, промывании гнойных полостей и ран сложной конфигурации на коже, для промывания и санации гнойных полостей при эмпиемах плевры и санация дренированных полых органов, для ингаляций при заболеваниях верхних дыхательных путей, для лечения и профилактики заболеваний глаз - окомистин (особая форма мирамистина).
7. Полигексанид (лавасепт, пронтосан) - поверхностно-активное вещество, обладает широким спектром действия, включая MRSA, синегнойную палочку, длительно сохраняет высокую антимикробную активность в раневой среде. Применяют для обработки ран, гнойных очагов, может использоваться для проточно - промывного дренирования, санации патологического очага в кости при остеомиелите, в местной терапии синдрома диабетической стопы.
8. Калия перманганат - обладает высокой окислительной способностью и дезодорирующим действием, используется для лечения ран, язв, ожогов, пролежней.
9. Перекись водорода - антисептическое средство из группы антиоксидантов. При контакте водорода перекиси с поврежденной кожей или слизистыми оболочками высвобождается активный кислород, при этом происходит механическое очищение и инактивация органических веществ (протеины, кровь, гной). Антисептическое действие не является стерилизующим, при его применении происходит лишь временное уменьшение количества микроорганизмов. Обильное пенообразование способствует тромбообразованию и остановке кровотечений из мелких сосудов. Применяется для в комплексной терапии: воспалительные заболевания слизистых оболочек, гнойные раны, капиллярное кровотечение из поверхностных ран, носовые кровотечения, для дезинфекции и дезодорирования: стоматит, ангина, тонзиллит, гинекологические заболевания. Неразбавленный раствор не применять для обработки слизистых оболочек, использовать 0,25%.
10. Красители - бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, этакридин (риванол). Наиболее широким спектром действия из этих трех препаратов обладает бриллиантовый зеленый, который часто используют при лечении поверхностных инфекций. Отмечено быстрое развитие резистентности микроорганизмов к этакридину (риванолу).
11. Кислоты - борную, салициловую - используют в виде растворов, мазей, присыпок, паст, пластырей при различных поверхностных инфекциях, обладают бактерицидным и фунгицидным действием. Салициловой кислоте свойственно также противовоспалительное действие и накопление в коже, она применяется для химической некрэктомии кожи при глубоких ожогах.
12. Фитонцидные препараты - натрия уснинат, хлорофиллипт. Натрия уснинат - активен в отношении грамположительных микроорганизмов. Применяется для лечения ран, ожогов, трещин. Хлорофиллипт активен по отношению к стафилококкам, энтеробактериям, синегнойной палочке. Его применяют в виде спиртового и масляного раствора, устойчивость к нему микроорганизмов развивается медленно, может использоваться для лечения ран.