Название: Антимикробная терапия хирургических инфекций
Дата публикации: 15.12.2019
Дата перепубликации: 15.12.2019
Автор: SW-29
Тип: Статья
Жанр: Инфектология, хирургия, клиническая фармакология
Литература: Программа СКАТ, Национальные рекомендации по рациональной АБТ (2018); Лазаренко В.А. и др. - Клиническая хирургия (2016); Кононенко К.В., Бондарев Г.А., Квачахия Л.Л. - Антимикробная терапия и антибиотикопрофилактика: лекция (2019).
Скачать: Статья в .docx
Содержание статьи
Антимикробная терапия хирургических инфекций
Классификация хирургической инфекции
1. По происхождению:
- Внебольничная
- Внутрибольничная (нозокомиальная)
2. По источнику инфицирования:
- Экзогенная
- Эндогенная
3. По отношению к окраске по Граму:
- Грам (+)
- Грам (-)
4. По микробной этиологии:
- Аэробная
-- кокковая - стафилококковая, стрептококковая, пневмококковая
-- палочковая - Грам (+) и Грам (-)
- Анаэробная
-- клостридиальная
-- неклостридиальная
- Грибковая
- Смешанная
5. По особенностям возникновения:
- Раневые инфекции
- Гнойно - воспалительные заболевания
- Инфекционные осложнения, прямо несвязанные с хирургическим вмешательством на пораженном органе
6. По клинико-микробиологическим проявлениям:
- Гнойная
- Гнилостная
- Анаэробная
- Неспецифическая
- Специфическая
7. По клиническому течению:
- Острая
- Хроническая
- Стертая
- Атипичная
- Латентная
8. По распространению:
- Местная
- Прогрессирующая (инвазивная)
- Генерализованная (сепсис)
9. По локализации:
- Поражение кожи, подкожной клетчатки
- Поражение мозга и его оболочек
- Поражение мягких тканей шеи и ее клетчаточных пространств
- Поражение сердечно - сосудистой системы
- Поражение груди и органов грудной полости
- Поражение брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства
- Поражение органов мочеполовой системы
- Поражение костей и суставов
10. По виду резистентности микроорганизмы:
- Природная
- Приобретенная
-- 1 тип (первичная приобретенная)
-- 2 тип (вторичная (адаптивная) приобретенная)
11. По степени резистентности микроорганизмов:
- Монорезистентные
- Полирезистентные (MDR) – например: MRSA
- Супер- и панрезистентные (резистентных к карбапенемам, либо практически ко всем известным антимикробным препаратам) – например: Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Enterobacteriaceae spp.
Наиболее частые возбудители инфекции
|
Группа
|
Виды микроорганизмов
|
|
1) Грам (+) аэробные кокки
|
Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Streptococcus pneumoniae
|
|
2) Грам (+) анаэробные кокки
|
Рерtococcus, Peptostreptococcus
|
|
3) Грам (+) анаэробные палочки
|
Clostridium, Bacillus
|
|
4) Грам (-) аэробные палочки
|
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Proteus, Salmonella, Shigella, Yersinia
|
|
5) Грам (-) анаэробные палочки
|
Bacteroides, Fusobacterium
|
Другие виды микроорганизмов (грамположительные аэробные палочки: микобактерии, спирохета, лептоспира; грамотрицательные аэробные кокки: нейсерии, моракселла катаралис, ацинетобактер; грамотрицательные анаэробные кокки: вейлонелла; а также внутриклеточные возбудители (риккетсии, хламидии, микоплазмы) имеют гораздо меньшее значение в хирургии.
До 90% хирургических инфекций вызываются всего несколькими видами возбудителей:
- Грам (+): золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) (SA), группа коагулазонегативных стафилококков, пиогенный стрептококк.
- Грам (-): многочисленное семейство энтеробактерий, энтерококки и синегнойная палочка.
Основные механизмы формирования АМР (антимикробной резистентностью) к АМП (антимикробным препаратам)
*(их количество составляет более 40)
I. Модификация мишени действия препаратов: (например - образование атипичных пенициллиносвязывающих белков у стафилококков ведет к появлению штаммов MRSA.
II. Ферментативная инактивация:
а) Гидролиз β-лактамных АБ β-лактамазами некоторых Грам (+) и Грам (-) бактерий.
б) Инактивация АГ аминогликозидмодифицирующими ферментами.
III. Активное выведение - эффлюкс (выброс) препаратов из микробной клетки (синегнойная палочка активно может выводить КП и ФХ за пределы капсулы бактерии).
IV. Снижение проницаемости внешних структур микробной клетки (это может быть причиной резистентности синегнойной палочки и других бактерий к АГ или некоторых видов грибов рода Candida к противогрибковым препаратам).
Современными методами борьбы с АМР
1. Соблюдение принципов рациональной АМТ (антимикробной терапии).
2. Создание новых химиотерапевтических средств.
3. Ротация применяемых антимикробных препаратов.
4. Повышение суточной дозы АМП.
5. Назначение АМП других групп (антисептиков).
6. Использование комбинации различных АМП.
7. Применение комбинированных АМП.
8. Использование вакцин.
9. Назначение бактериофагов.
10. Использование антитоксических липосом.
Стратификация госпитализируемых пациентов по риску наличия резистентных возбудителей и развития инвазивного кандидоза с целью определения тактики эмпирической АБТ согласно Российским национальным рекомендациям
Стратификация внебольничных и внутрибольничных инфекций у пациентов в зависимости от наличия факторов риска развития антибиотикорезистентности
I тип - внебольничные инфекции у пациентов без факторов риска (лечение - ЦС-III ± метронидазол или линкозамиды, ИЗАП, ФХ ± метронидазол).
II тип - внебольничные инфекции у пациентов с факторами риска: возможные продуценты БЛРС (лечение - ФХ ± метронидазол, цефепим ± метронидазол, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, тигециклин).
IIIа тип - «ранняя» нозокомиальная инфекция вне ОРИТ: имеются продуценты БЛРС ± MRSA (лечение - карбаменемы, эртапенем ± антиMRSA препараты, цефоперазон/сульбактам, антисинегнойные ЦС-III-IV ± метронидазол, антисинегнойные ФХ + метронидазол, тигециклин).
IIIб тип - «поздняя» нозокомиальная инфекция - это >7 дней в стационаре или > 3 дней в ОРИТ: имеются продуценты БЛРС - НФГОБ; КП-резистентный MRSA (лечение, как IIIа).
IV тип - факторы риска инвазивного кандидоза. Состояние пациента тяжелое, имело место недавнее применение азоловых препаратов или выделение других видов грибов Candida (не Candida albicans) (в этих случаях стартовой терапией будут препараты группы эхинокандидов - каспофунгин, если не было предшествующего противогрибкового лечения - флуконазол).
АМП и их применение в хирургии
Классификация АМП
1. По спектру действия:
А. К препаратам узкого спектра, которые преимущественно действуют на грамположительную микрофлору, относят: прирПЕН, МЛ, линкомицин, фузидовую кислоту, оксациллин, ванкомицин, ЦС-I.
Б. К препаратам узкого спектра, которые преимущественно действуют на грамотрицательные палочки, относят: полимиксины и монобактамы.
В. К препаратам широкого спектра действия относят: тетрациклины, левомицетин, АГ, большинство п/с ПЕН, цефалоспорины, начиная с ЦС-II, ФХ, КП.
Г. Узкий спектр действия имеют антигрибковые препараты нистатин и леворин (только против кандиды), а широкий - клотримазол, миконазол, амфотерицин В.
2. По действию на микроорганизмы (МО):
А. Большинство антибактериальных препаратов относятся к бактерицидным:
I. β-лактамные антибиотики
- пенициллины
- цефалоспорины
- карбапенемы
- монобактамы
II. комбинированные препараты
- амоксициллин/клавуланат калия
- тикарциллин/клавулановая кислота
- ампициллин/сульбактам
- цефоперазон/сульбактам
- пиперациллин/тазобактам
- цефтазидим - авиабактам
III. фторхинолоны
IV. аминогликозиды
V. гликопептиды
- ванкомицин
- тейкопланин
VI. полимиксины
VII. нитроимидазолы
VIIII. нитрофураны (в высоких концентрациях)
IX. ко-тримоксазол
X. диоксидин
Б. К бактериостатическим АБ относятся:
I. тетрациклины
- тетрациклин
- доксициклин
II. макролиды
- эритромицин
- олеандомицин
- рокситромицин
- кларитромицин
- азитромицин
- спирамицин
- мидекамицин
- джозамицин
III. линкозамиды
- линкомицин
- клиндамицин
IV. сульфаниламиды
V. нитрофураны
VI. оксазолидиноны
3. По кислотоустойчивости:
А. Кислотоустойчивые - могут применяться перорально, например, феноксиметилпенициллин, ФХ.
Б. Кислотонеустойчивые - предназначены только для парентерального применения, например, бензилпенициллин, АГ.
Спектр действия основных групп АБ
|
№
|
Группы антибиотиков
|
Грам (+)
|
Грам (-)
|
Анаэробы
|
P. aeruginosa
|
|
1
|
Пенициллины:
1. Оксац.
2. АПен.
3. КПен.
4. УПен.
5. ИЗПен
|
++
+
+
++
+++
|
-
++
++
++
+++
|
-
-
-
-
+
|
++++
уреидоПЕН (особенно пиперациллин) или
карбоксиПЕН
|
|
2
|
Цефалоспорины:
1. ЦС-I
2. ЦС-II
3. ЦС-III
4. ЦС-IV
5. Цефоперазон/сульбактам (сульперазон)
6. Цефтазидим/авибактам
|
++
+
++
++
+++
++++
|
-
++
+++
++++
++++
++++
|
-
-
-
-
+
+
|
++++
ЦС-III (цефоперазон/сульбактам, цефтазидим/авибактам)
или
ЦС-IV (цефепим)
|
|
3
|
Карбапенемы:
1. Имипенем/целастатин (тиенам)
2. Меропенем
3. Эртапенем
4. Дорипенем
|
++++
++
+++
+++
|
++
++++
+++
+++
|
++++*
++++
++++
++++
|
++++
особенно меропенем
|
|
4
|
Монобактамы (азтреонам)
|
-
|
++++
|
-
|
+
|
|
5
|
Аминогликозиды
|
+
|
++++
|
-
|
+
|
|
6
|
Фторхинолоны
|
++
|
+++
|
++
|
+
|
|
7
|
Макролиды
|
++
|
-
|
++
|
-
|
|
8
|
Тетрациклины
|
+
|
+
|
+
|
-
|
|
9
|
Линкозамиды
|
++
|
-
|
++
|
-
|
|
10
|
Гликопептиды
|
++++
|
-
|
++++
|
-
|
|
11
|
Оксазолидиноны
|
++++
|
+
|
+++
|
-
|
|
12
|
Полимиксины
|
-
|
++++
|
-
|
++++
|
|
13
|
Сульфаниламиды
|
+
|
+
|
-
|
-
|
|
14
|
Нитроимидазолы
|
-
|
-
|
++++
|
-
|
|
15
|
Нитрофураны
|
+
|
+
|
+
|
-
|
|
16
|
Рифампицин
|
++++
|
+
|
-
|
-
|
|
17
|
Даптомицин (кубицин)
|
++++
|
-
|
-
|
-
|
|
18
|
Липогликопептиды (телаванцин)
|
++++
|
-
|
-
|
-
|
|
19
|
Фосфомицин
|
+++
|
+++
|
-
|
-
|
*Синегнойная палочка может быстро вырабатывать устойчивость к имипенему, поэтому необходимо повторно определять чувствительность к P. aeruginosa.
Усиление действия АБ на определенную флору
|
Ранг
|
Грам (+)
|
Грам (-)
|
Анаэробы
|
P. aeruginosa
|
|
I
|
п/с ПЕН, прирПЕН, АГ, тетрациклины, нитрофураны, СА
|
прирПЕН, тетрациклины, СА, нитрофураны
|
защПЕН, п/с ПЕН, тетрациклины, нитрофураны
|
ФХ (ципрофлоксацин), АГ (амикацин, тобрамицин), ХТП других групп (диоксидин, хлорамфеникол)
|
|
II
|
ЦС-I и оксациллин, ЦС-III и ЦС-IV, линкозамиды, ФХ и МЛ, защищенные ПЕН
|
АГ, ЦС-II, п/с ПЕН
|
прирПЕН, ФХ, МЛ
|
ЦС-III (цефоперазон, цефтазидим), уПЕН (особенно пиперациллин), карбоксиПЕН
|
|
III
|
оксазолидиноны, гликопептиды, имипенем, рифампицин, даптомицин
|
ЦС-III, монобактамы
|
линкозамиды, оксазолидиноны
|
карбапенемы (особенно меропенем), ЦС-IV, полимиксины
|
|
IV
|
-
|
ЦС-IV, меропенем, ФХ
|
нитроимидазолы, карбапенемы, ванкомицин
|
-
|
Наиболее эффективными препаратами для борьбы
I. С Грам (+):
1. оксазолидиноны (линезолид = зивокс)
2. гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин)
3. КП (имипенем = тиенам)
4. рифампицин
5. даптомицин
6. телаванцин
II. С Грам (-):
1. ЦС-IV
2. КП (меропенем)
3. ФХ
4. ЦС-V (цефтабипрол, цефтаролин = зимфоро)
III. С анаэробами:
1. линкозамиды (линкомицин, клиндамицин)
2. оксазолидиноны (линезолид = зивокс)
3. нитроимидазолы (метрогил)
4. КП
5. гликопептиды (ванкомицин)
IV. С синегнойной палочкой:
1. ЦС-III (цефоперазон/сульбактам)
2. уреидоПЕН (особенно пиперациллин)
3. карбоксиПЕН
4. КП (особенно меропенем)
5. ЦС-IV (цефтазидим/авибактам)
6. полимиксины
Химическая классификация АМП
1. АБ β-ЛАКТАМЫ
А. Пенициллины (ПЕН)
- ПрирПЕН: бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин
- п/с ПЕН: оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин
- АминоПЕН: ампициллин, амоксициллин
- Антисинегнойные ПЕН: карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, пиперациллин, мезлоциллин
- Ингибитор-защищенные ПЕН: амоксициллин/клавуланат. ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам
Б. Цефалоспорины (ЦС)
- I поколение: цефазолин, цефалексин
- II поколение: цефуроксим, цефаклор, цефамандол, цефокситин, цефуроксим, цефотетан, цефметазол
- III поколение: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефтизоксим, цефменоксим, цефиксим, цефтибутен, цефподоксим, цефетамет, цефоперазон/сульбактам (сульперазон)
- IV поколение: цефепим, цефпирон, цефтаролин (зинфоро), цефтазидим/авибактам
В. Карбапенемы (КП)
- имипенем/циластатин (тиенам), меропенем, эртапенем, дорипенем
Г. Монобактамы (МБ)
- азтреонам
2. АМИНОГЛИКОЗИДЫ (АГ)
- I поколение: стрептомицин, неомицин, канамицин
- II поколение: гентамицин
- III поколение: амикацин, тобрамицин, нетилмицин, сизомицин
3. ГЛИКОПЕПТИДЫ
- ванкомицин, тейкопланин
4. ТЕТРАЦИКЛИНЫ
- Природные: тетрациклин
- Полусинтетические: метациклин
- Синтетические: доксициклин, миноциклин, тигацил или тигециклин
5. ФТОРХИНОЛОНЫ (ФХ)
- I поколение: оксолиновая кислота, налидоксовая кислота, пипемидовая кислота
- II поколение: ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин
- III поколение: левофлоксацин, спарфлоксацин
- IV поколение: моксифлоксацин
6. ЛИНКОЗАМИДЫ
- Природные: линкомицин
- Полусинтетические: клиндамицин
7. РИФАМПИЦИН
8. НИТРОИМИДАЗОЛЫ
- метронидазол, орнидазол, секнидазол, тинидазол
9. МАКРОЛИДЫ
- Природные: эритромицин, олеандомицин
- Полусинтетические: рокситромицин, кларитромицин, флуритромицин
10. ОКСАЗОЛИДИНОНЫ
- линезолид = зивокс
11. ПОЛИМИСИНЫ
- полимиксин В - парентеральный, полимиксин М - для местного применения
12. НИТРОФУРАНЫ
- фуразидин, фуразолидон, нитрофурантоин, нифуроксазид, нифурател
13. СУЛЬФАНИЛАМИДЫ
- Резорбтивного (короткого) действия: сульфатиазол, стрептоцид, сульфаэтидол
- Продолжительного действия: сульфадиметоксин, сульфален, сульфаметоксипиридазин
- Действующие в просвете кишечника: фталилсульфатиазол, сульфагуанидин, месалазин
- Местного применения: сульфацетамид (сульфацил - натрий)
14. ЦИКЛИЧЕСКИХ ПОЛИПЕПТИДЫ
- даптомицин = кубицин
15. ЛИПОГЛИКОПЕПТИДЫ
- телаванцин
I. β-лактамные АБ
1. Пенициллины (ПЕН)
|
Подгруппа
|
Микробный спектр
|
Клинические показания
|
Особенности
|
|
ПрирПЕН:
бензилПЕН
феноксиметилпенициллин
|
Грам(+) бактерии
|
Тонзиллофарингит
менингит
эндокардит
|
Высокая аллергенность
|
|
оксациллин,
клоксациллин,
диклоксациллин
|
Стафилококки
(кроме MRSA)
|
Кожа мягкие ткани кости суставы
|
При приеме per os оксациллин не создает высоких концентраций
|
|
АминоПЕН:
ампициллин
амоксициллин
|
Стафилококки
(кроме MRSA) + некоторые грам(-) бактерии
|
Менингит
эндокардит
ВДП; НДП; МВП
|
|
|
Антисинегнойные ПЕН:
карбенициллин
тикарциллин
азлоциллин
пиперациллин
мезлоциллин
|
Энтеробактерии, включая синегнойную палочку
|
Инфекции, вызванные
Pseudomonas aeruginosa
|
Могут вызывать флебиты, агрегацию тромбоцитов, электролитные нарушения
|
|
Ингибитор-защищенные ПЕН:
аамоксициллин/клавуланат
ампициллин/сульбактам
тикарциллин/клавуланат
пиперациллин/тазобактам
|
Энтеробактерии, стафилококки, в т. ч., MRSA
|
Инфекции ДП, МВП, нозокомиальные, интраабдоминальные, сепсис
|
|
Условные обозначения (здесь и в других таблицах этой главы): ДП - дыхательные пути; ВДП - верхние дыхательные пути; НДП - нижние дыхательные пути; МВП - мочевыделительные пути.
2. Цефалоспорины (ЦС)
|
Подгруппа
|
Микробный спектр
|
Клинические показания
|
Особенности
|
|
I поколение:
цефазолин
цефалексин
|
Грам(+) кокки
|
Периоперационная профилактика, амбулаторные инфекции кожи,
мягких тканей
|
Не применять с другими бета - лактамными АБ !
|
|
II поколение:
цефуроксим
цефаклор
цефамандол
цефокситин
цефуроксим
цефотетан
цефметазол
|
Грам(-) бактерии, пневмококки
|
Внебольничная пневмония
МВП
кожа
мягкие ткани
|
|
III поколение:
цефотаксим
цефтриаксон
цефтазидим
цефоперазон
цефтизоксим
цефменоксим
цефиксим
цефтибутен
цефподоксим
цефетамет
цефоперазон/
сульбактам (сульперазон)
|
Грам(-) бактерии,
стрептококки
|
Тяжелые внебольничные, госпитальные инфекции, менингит, тяжелые госпитальные инфекции на фоне нейтропении, иммунодефицита
|
|
IV поколение:
Цефепим
Цефпирон
Цефтаролин (зинфоро)
|
Энтеробактерии, включая синегнойную палочку, в т. ч., штаммы, устойчивые к
ЦС-III
|
Тяжелые, в т. ч., госпитальные инфекции, вызванные полирезистентной флорой, на фоне нейтропении, иммунодефицита
|
3. Карбапенемы (КП)
|
Название препарата
|
Микробный спектр
|
Клинические показания
|
Особенности
|
|
Имипенем
циластатин
(тиенам)
Меропенем
Эртапенем
Дорипенем
|
Многие
грам(+) (больше тиенам),
грам(-) (больше меропенем) и анаэробные микробы
|
Тяжелые, в т. ч., госпитальные инфекции, вызванные полирезистентной и смешанной микрофлорой: НДП, МВП, малого таза, интраабдоминальные, сепсис, кожи и мягких тканей, костей и суставов, эндокардит (тиенам), менингит (меропенем), инфекций на фоне нейтропении, иммунодефицита
|
Не применять с другими β - лактамными АБ!
|
4. Монобактамы (азтреонам).
Азтреонам имеет очень узкий спектр (грамотрицательные палочки), но очень эффективен и устойчив ко всем лактамазам.
II. Антибиотики других групп (нелактамные АБ)
5. Аминогликозиды (АГ)
|
Название препарата
|
Микробный спектр
|
Клинические показания
|
Особенности
|
|
I поколение:
Стрептомицин
Неомицин
Канамицин
II поколение:
Гентамицин
III поколение:
Амикацин
Тобрамицин
Нетилмицин
Сизомицин
|
Многие грам(-) аэробные микробы, а также стафилококки (кроме MRSA), ВК
Не действуют на анаэробов!
Желательно сочетать с:
1) ЦС-I,
2) метрогилом
|
В большинстве случае назначают с некоторыми лактамными АБ, гликопептидами (ванкомицин) или антианаэробными препаратами:
1) Абдоминальные инфекции;
2) инфекции малого таза;
3) диабетическая стопа;
4) остеомиелиты;
5) септический артрит;
6) сепсис неясной этиологии;
7) нозокомиальная пневмония;
8) пиелонефрит;
9) деконтаминация кишечника перед плановыми операциями на толстой кишке
|
1) нефротоксичны;
2) ототоксичны;
3) могут вызывать нервно - мышечную блокаду
Необходимы:
1) учет факторов риска;
2) однократное введение всей суточной дозы ежедневно;
3) короткие курсы терапии
|
6. Макролиды (МЛ)
|
Название препарата
|
Микробный спектр
|
Клинические показания
|
Особенности
|
|
Природные:
Эритромицин
Олеандомицин
Полусинтетические:
Рокситромицин
Кларитромицин
Флуритромицин
|
Низкотоксичные, но и низкоэффективные АБ узкого спектра действия, действуют только на грамположительных кокков и внутриклеточных возбудителей, могут применяться per os
Тоже действуют на внутриклеточных возбудителей, спектр несколько шире, включает Helicobacter и Moraxella, хорошо проходят все барьеры в организме, проникают в различные ткани, обладают эффектом последействия до 7 сут.
|
1) Инфекции ДП и ЛОР - органов
2) Инфекции кожи и п/к клетчатки
3) Инфекции полости рта
4) Инфекции мочевых путей, вызванные хламидиями
5) Эрадикация H. pylori
6) Профилактика эндокардита в стоматологии
7) Деконтаминация кишечника перед операцией на толстой кишке
|
Наименее токсичные АБ
Являются тканевыми АБ
Нежелательные (в том числе, аллергические) реакции встречаются редко
|
7. Тетрациклины
|
Название препарата
|
Микробный спектр
|
Клинические показания
|
Особенности
|
|
Природные:
Тетрациклин
Полусинтетические:
Метациклин
Синтетические:
Доксициклин
Миноциклин
Тигацил (тигециклин)
|
Чувствительны:
Пневмококки
Менингококки
Грам(+) и (-) палочки
Некоторые анаэробы (клостридии)
Резистентны:
Синегнойная палочка
Нозокомиальные стафилококки
Энтерококки
Гонококки
Кишечная палочка
Фузобактерии
|
1) Инфекции НДП
2) Гинекологические инфекции
3) Инфекции ППП
4) Некоторые кишечные инфекции
5) Раневая инфекция после укусов животных
6) Инфекция глаз
7) Микоплазменные инфекции
8) Боррелиозы
9) Риккетсиозы
10) Бактериальные зоонозы
11) Угревая сыпь
12) Розовые угри;
13) Актиномикоз
14) Эрадикация НР при язвенной болезни
|
Противопоказания:
1) возраст до 8 лет;
2) Тяжелая патология печени;
3) Почечная недостаточность (тетрациклин)
Не сочетать с:
1) антацидами;
2) препаратами железа;
3) витамином А
Усиливают действие непрямых антикоагулянтов!
|
8. Линкозамиды (ЛА)
|
Название препарата
|
Микробный спектр
|
Клинические показания
|
Особенности
|
|
Природные:
Линкомицин
П/с:
Клиндамицин
|
1) Грам(+) кокки
2) Анаэробная флора (неспорообразующая)
|
1) Инфекции НДП
2) Инфекции кожи и мягких тканей
3) Диабетическая стопа
4) Инфекции костей и суставов
5) Абдоминальные инфекции
6) Инфекции органов малого таза
7) Токсоплазмоз
8) Бактериальный вагиноз;
9) Тяжелая угревая сыпь;
10) Тропическая малярия
|
Противопоказания:
1) Заболевания ЖКТ в анамнезе, связанные с применением АБ;
2) Аллергическая реакция на ЛА;
3) Беременность;
4) Кормление грудью.
Учитывая узкий спектр активности, при тяжелых инфекциях их следует сочетать с АБ, действующими на грамотрицательную флору (АГ, ФХ)
|
9. Гликопептиды
|
Название препарата
|
Микробный спектр
|
Клинические показания
|
Особенности
|
|
Ванкомици
Тейкопланин
|
Грам(+) аэробные и анаэробные бактерии (кокки и палочки)
|
1) Инфекции, вызванные MRSA и MRSE;
2) Стафилококковые инфекции при аллергии к β - лактамам;
3) Тяжелые инфекции, вызванные энтеро-кокками;
4) Эмпирическая терапия при угрожаю-щих жизни инфекциях при подозрении на стафилококковую этиологию:
а) инфекционный эндокардит (+ гентамицин);
б) ангиосепсис;
в) менингит (+ ЦС или ФХ);
5) Профилактика при ортопедических и кардиохирургических операциях
|
Противопоказания:
1) Кормление грудью;
2) Беременность (1 триместр);
3) Аллергическая реакция
Грам(-) микробы устойчивы к ним
Плохо пенетрируют в ткани
Могут вызывать псевдомембранозный колит и ОПН
|
10. Полимиксины
|
Название препарата
|
Микробный спектр
|
Клинические показания
|
Особенности
|
|
Полимиксин В (парентеральный)
Полимиксин М (для местного применения)
|
Грам(-) бактерии: E.coli, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, энтеробактеры, синегнойная палочка
|
1) Синегнойная инфекция при ее устойчивости к уреидоПЕН, ЦС, АГ, ФХ;
2) Тяжелые грам(-) инфекции (кроме протейной), вызванные множественноустойчивыми госпитальными штаммами
Местное лечение синегнойной инфекции
|
Очень токсичен:
1) Нефротоксичность
2) Нейротоксичность
3) Тромбоцитопения
4) Гипокалиемия
5) Гипокальциемия
6) Флебиты
7) Аллергические реакции
Плохо проникает в желчь, плевральную и синовиальную жидкости, воспалительные экссудаты, не создает высоких концентраций в крови, но проникает через плаценту и в грудное молоко
|
11. Рифампицин
|
Название препарата
|
Микробный спектр
|
Клинические показания
|
Особенности
|
|
Рифампицин
|
1) Микобактерии туберкулеза;
2) Стафилококки (включая MRSA);
3) Стрептококки (включая многие ПЕН-резистентные пневмококки);
4) грам(-) кокки: менинго и гонококки;
5) грам(-) палочки, в т. ч., E. coli, протей;
6) Внутриклеточные возбудители (риккетсии, хламидии, микоплазмы, ВК).
|
1) туберкулез;
2) Тяжелые или рецидивирующие энтерококковые, стрептококковые и стафилококковые инфекции (эндокардит, пневмония, сепсис, ангиосепсис) в сочетании с другими АБ;
3) Профилактика менингита.
|
Нежелательные реакции:
1) Расстройства функций ЖКТ;
2) гепатотоксичность;
3) аллергические реакции;
4) окрашивание биологических жидкостей в красно-оранжевый цвет
Резистентны:
1) энтеробактерии;
2) синегнойная палочка;
3) ацинетобактер.
|
III. Синтетические антибактериальные препараты
12. Хинолоны (фторхинолоны) (ФХ)
|
Название препарата
|
Микробный
спектр
|
Клинические показания
|
Особенности
|
|
I поколение:
Оксолиновая кислота
Налидоксовая кислота
Пипемидовая кислота
II поколение:
Ломефлоксацин
Норфлоксацин
Офлоксацин
Пефлоксацин
Ципрофлоксацин
III поколение:
Левофлоксацин
Спарфлоксацин
|
Грам(-) флора - узкий спектр
Грам(-) и Грам(+) флора
Грам(-) и Грам(+) флора
|
1) Инфекции МВП (кроме острого пиелонефрита)
2) Инфекции ДП
3) Интраабдоминальные инфекции
4) Инфекции органов малого таза;
5) Инфекции VDG (цистит, пиелонефрит)
6) Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов
7) Сепсис
|
Нежелательные реакции:
1) Аллергия;
2) Не следует назначать при беременности и кормлении грудью;
3) Не следует назначать детям и подросткам;
4) При ХПН дозы ФХ подлежат коррекции
5) Возбуждающее действие на ЦНС (при ОНМК, судорожном синдроме в анамнезе)
|
|
IV поколение:
Моксифлоксаци
|
Грам(-) и Грам(+) флора
|
13. Сульфаниламиды
|
Название препарата
|
Микробный спектр
|
Клинические показания
|
Особенности
|
|
Резорбтивного (короткого) действия):
Сульфатиазол
Стрептоцид
Сульфаэтидол
Продолжительного действия):
Сульфадиметокисин
Сульфаметоксипиридазин
Сульфален
|
Грам(+) и грам(-) бактерии
|
|
У возбудителей часто вырабатывается перекрестная устойчивость ко всем препаратам этого ряда
|
|
Действующие в просвете кишечника:
Фталилсульфотиазил
Сульфагуанидин
Месалазин
Местного применения:
Сульфацетамид (сульфацил - натрий)
|
Месалазин - используют при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите
Используется в основном в офтальмологии
|
У возбудителей часто вырабатывается перекрестная устойчивость ко всем препаратам этого ряда
|
14. Нитрофураны
|
Название препарата
|
Микробный спектр
|
Клинические показания
|
Особенности
|
|
1)Фуразидин
2)Фуразолидон
3)Нитрофурантоин
4)Нифуроксазид
5) Нифурател
|
Широкий спектр
Грам(+) и Грам(-)
бактерий,
анаэробов,
грибов,
некоторых простейших
Малочувствительны:
энтерококки
синегнойная палочка
протей
|
1) Острые неосложненные формы инфекции МВП, профилактика инфекционных осложнений при урологических операциях и манипуляциях
2) Кишечные инфекции
3) Протозойные инфекции: трихомониаз, лямблиоз
|
Противопоказания:
1) Аллергические реакции;
2) Почечная недостаточность
3) Тяжелая патология печени;
4) Беременность (III триместр)
5) Новорожденным
|
15. Нитроимидазолы
|
Название препарата
|
Микробный спектр
|
Клинические показания
|
Особенности
|
|
Метронидазол
Орнидазол
Секнидазол
Тинидазол
|
Большинство анаэробов
|
Анаэробные или аэробно-анаэробные инфекции различной локализации:
1) инфекции НДП;
2) инфекции ЦНС,
3) абдоминальные инфекции,
4) инфекции полости рта,
5) периоперационная профилактика при абдоминальных и гинекологических вмешательствах,
6) эрадикация НР при язвенной болезни.
|
Нежелательные реакции:
1) Нейротоксичность;
2) усиливают эффект непрямых антикоагулянтов
3) Риск лейкопении и нейтропении
Противопоказания:
1) Аллергические реакции;
2) Органические заболевания ЦНС с выраженными клиническими проявлениеми;
3) Беременность (I триместр)
4) Кормление грудью.
|
16. Оксазолидиноны
|
Название препарата
|
Микробный спектр
|
Клинические показания
|
Особенности
|
|
Линезолид (зивокс)
|
Полирезистентные Грам(+) кокки (аэробные и анаэробные)
|
1) Инфекции, вызванные полирезистентными Грам(+) кокками;
2) Осложненные и неосложненные инфекции кожи и мягких тканей;
3) Внебольничная и нозокомиальная пневмония.
|
Хорошо пенетрирует в ткани (легкие, клапан сердца, кости, мягкие ткани)
|
17. Циклические полипептиды
|
Название препарата
|
Микробный спектр
|
Клинические показания
|
Особенности
|
|
Даптомицин
(кубицин)
|
1) Стафилококки (включая MRSA, VRE, VRSA);
2) Стрептококки (включая резистентные к другим АБ);
3) Многие энтерококки.
|
Тяжелые или рецидивирующие стафилококковые, энтерококковые и стрептококковые инфекции (мягких тканей, эндокардит)
|
Нежелательные реакции:
1) Нефротоксичность;
2) Гепатотоксичность;
3) Аллергические реакции;
4) ЦНС (головная боль, головокружение, тревожность)
5) ЖКТ (поносы, рвота, запоры, боли в животе);
6) Опорно-двигательный аппарат (артралгия, миалгия, мышечная слабость).
|
Антимикробная терапия различных хирургических инфекций
|
Локализация очага инфекции
|
Наиболее частые возбудители
|
Препараты I ряда
|
Альтерна-тивные средства
|
|
1. ИКМТ (фурункул, карбункул, мастит, гидраденит, рожа, инфицированные раны, синдром диабетической стопы, трофические язвы)
|
S.aureus,
S. pyogenes,
Str. spp.,
Enterococcus spp.,
Enterobacteriaceae,
Анаэробы
|
Оксациллин
Ампициллин
Цефазолин
Цефазолин + АГ
АМО/КК
|
ЦС II-III
ЦС II-III + метрогил
Клиндамицин
Ванкомицин
Линезолид
ФХ
АМО/КК
АМП/СБ
Имипенем
|
|
2. Инфицированные ожоги
|
S.aureus,
S. pyogenes,
Pseudomonas spp.
|
Оксациллин
Цефазолин + АГ + азлоциллин (Пен)
Цефтазидим (ЦС-3)
Цефаперазон (ЦС - III)
Оксациллин + Цефепим
|
Карбапенемы
Ванкомицин или Линезолид
ФХ
Амикацин + Ванкомицин или Линезолид
|
|
3. Кости и суставы (открытые переломы, артриты, острый гематогенный и посттравматический остеомиелит)
|
S. aureus,
Str. spp.,
Enterobacteriaceae,
Pseudomonas spp.,
Возможны анаэробы
|
Оксациллин
Цефазолин
Цефазолин + АГ
Оксациллин + АГ
ФХ
Офлоксацин + клиндамицин или Линкомицин
|
ЦС III - IV
ЦС II - III + метрогил
Клиндамицин + АГ
Ванкомицин
Линезолид
ФХ+ рифампицин
Имипенем
|
|
4. Перитонит
|
Enterobacteriaceae,
Enterococcus spp.,
P. aeruginosa,
анаэробы
|
Оксациллин + АГ + метрогил
Цефазолин + АГ + метрогил
АГ + Клиндамицин
АГ + Клиндамицин (линкомицин) + метрогил
ЦС III + метрогил
Цефепим + метрогил
|
Имипенем
Меропенем
ЦС III - IV + метрогил
ФХ + метрогил
АМО/КК + АГ
|
|
5. Холангит
|
Enterobacteriaceae spp.,
Enterococcus spp.,
Анаэробы:
Bacteroides spp.,
Clostridium spp.
|
ЦС III- IУ + метрогил
АМО/КК (Пен)
АМП/СБ (Пен)
|
Имипенем
Меропенем
Ампициллин + АГ + метрогил
ЦП/СБ (ЦС III)
ТК/КК (Пен)
|
|
6. Панкреонекроз
|
Enterobacteriaceae,
Enterococcus spp.,
Анаэробы:
Bacteroides spp.,
Clostridium spp.
|
Оксациллин + АГ + метрогил
Цефазолин + АГ + метрогил
АГ + Клиндамицин
АГ + Клиндамицин (линкомицин) + метрогил
ЦС III + метрогил
Цефепим + метрогил
|
Имипенем
Меропенем
ЦС III – IV
ФХ + метрогил
АМО/КК (Пен)
АМП/СБ (Пен)
ЦП/СБ (ЦС III)
|
|
7. Сепсис
(абдоминальный)
|
Enterobacteriaceae,
Enterococcus spp.
Bacteroides spp.
Str. spp.
Анаэробы
|
ЦС III + клиндамицин или метрогил
ФХ + метрогил
Клиндамицин + АГ
|
Имипенем
Меропенем
ЦС III - IV + метрогил
ФХ + метрогил
ЦП/СБ (ЦС III)
|
|
8. Ангиосепсис
|
S. aureus,
S. epidermidis
|
Ванкомицин
Рифампицин ± ципрофлоксацин
|
Оксациллин + АГ
ЦС I - II + АГ
Ванкомицин + АГ
Линезолид
|
|
9. Уросепсис
|
Enterobacteriaceae,
Enterococcus spp.,
Анаэробы
|
ЦС III- IV + метрогил
Клиндамицин
АМО/КК
|
Имипенем
Меропенем
ЦП/СБ
Ампициллин +АГ + метрогил
|
Режимы проведения ПАП при хирургических операциях
|
Вид и локализация
операции
|
Рекомендуемый АБ
препарат
|
Доза для взрослого перед операцией
|
|
Операции на конечностях
|
|
Искусственный сустав.
Внутренняя фиксация перелома
|
Цефазолин
Ванкомицин
|
2.0 в/в
1,0 г, в/в
|
|
Ампутация конечности по поводу ишемии
|
Цефазолин
Ванкомицин
|
2.0 в/в
1,0 г, в/в
|
|
Операции на голове и шее
|
|
Доступ через ротовую полость или глотку
|
Цефазолин
Клиндамицин ±
± Гентамицин
|
1.0 - 2.0 в/в
0.6 - 0.9 в/в
1.5 мг/кг в/в
|
|
Краниотомия
|
Цефазолин
Ванкомицин
|
1.0 - 2.0 в/в
1.0 в/в
|
|
Офтальмологические операции
|
Гентамицин или тобрамицин,
или неомицин/дексаметазон/
полимиксин В
Цефазолин
|
Многократное местное капельное введение
в течение 2 - 24 ч
0,1 г, субконъюнктивально после процедуры
|
|
Операции на сердце и сосудах
|
|
Аорто - коронарное шунтирование.
Имплантация искусственного клапана и искусственного водителя ритма. Стентирование сосуда.
|
Цефазолин
Цефуроксим
Ванкомицин
|
2.0 в/в
1,5 г, в/в
1,0 г, в/в
|
|
Операции на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей.
Протезирование сосудов, наложение шунта для гемодиализа
|
Цефуроксим
Амоксациллин - клавулонат
Ампициллин - сульбактам
|
1.5 в/в
1.2 в/в
1.5 в/в
|
|
Операции на легких
|
|
Лобэктомия, пневмоэктомия
|
Цефазолин
Цефуроксим
Амоксациллин - клавулонат
Ампициллин - сульбактам
|
1.0 - 2.0 в/в
1.5 в/в
1.2 в/в
1.5 в/в
|
|
Операции на органах брюшной полости
|
|
Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка (группа высокого риска)
|
Цефуроксим
Амоксациллин-клавулонат
Ампициллин-сульбактам
|
1.5 в/в
1.2 в/в
1.5 в/в
|
|
Желчевыводящие пути (группа высокого риска)
|
Цефуроксим
Амоксациллин-клавулонат
Ампициллин-сульбактам
|
1.5 в/в
1.2 в/в
1.5 в/в
|
|
Толстый кишечник
- Плановые операции
- Экстренные операции
|
Внурь:
Канамицин (или гентамицин)
+ эритромицин
Парентерально:
Амоксациллин - клавулонат
Ампициллин - сульбактам
Гентамицин+
+ метронидазол
Амоксациллин-клавулонат
Ампициллин-сульбактам
|
1.0
1,0
1.2 в/в
1.5 в/в
0,08 г в/в
0,5 г в/в
1.2 в/в
1.5 в/в
|
|
Операции на органах брюшной полости
|
|
Аппендэктомия (аппендикс без перфорации)
|
Амоксациллин - клавулонат
Ампициллин - сульбактам
|
1.2 в/в
1.5 в/в
|
|
Операции на мочевыводящих путях
|
|
Трансуретральная резекция предстательной железы.
Ударноволновая
Литотрипсия (группа высокого риска)
|
Ципрофлоксацин
Амоксациллин - клавулонат
Ампициллин - сульбактам
|
0,5 внутрь или 0,4 в/в
1.2 в/в
1.5 в/в
|
|
Акушерско-гинекологические операции
|
|
Вагинальная или абдоминальная гистерэктомия
|
Цефазолин
Амоксациллин - клавулонат
Ампициллин - сульбактам
|
1,0 -2,0 в/в
1.2 в/в
1.5 в/в
|
|
Кесарево сечение
(группа высокого риска после пережатия пуповины)
|
Цефазолин
Амоксациллин - клавулонат
Ампициллин - сульбактам
|
1,0 -2,0 в/в
1.2 в/в
1.5 в/в
|
|
Аборт
I триместр беременности (высокий риск)
II триместр беременности
|
Пенициллин
Доксициклин
Цефазолин
|
2 млн ед в/в
0,3 г внутрь
1,0 -2,0 в/в
|
|
