Название: Аритмии и принципы их терапии
Дата публикации: 06.04.2021
Дата перепубликации: 06.04.2021
Автор: SW-29
Тип: Статья
Жанр: Кардиология
Литература: Рекомендации по лечению аритмий сердца.
Скачать: Статья в .docx

Содержание статьи

Аритмии и принципы их терапии

Общие сведения и принципы терапии аритмий

Аритмия - это изменение нормального источника, регулярности и частоты возбуждения миокарда, а также нарушения связи и последовательности активации предсердий и желудочков.

Критерии аритмий:
- ЧСС >90/мин (тахикардия) или <60/мин (брадикардия).
- Неправильный ритм любого происхождения.
- Любой несинусовый ритм.
- Нарушение проводимости импульса по различным участкам проводящей системы.

Причины аритмий:
1. Болезни сердца и сосудов
- ИБС (хронические формы).
- Инфаркт миокарда.
- Нестабильная стенокардия.
- Сердечная недостаточность.
- Кардиомиопатии (ГКМП, ДКМП, РКМП).
- Приобретенные пороки сердца.
- Врожденные пороки сердца.
- Миокардиты.
- Пролапс митрального клапана и др.
2. Токсические воздействия
- Курение.
- Алкоголь.
3. Гормональные сдвиги
- Тиреотоксикоз, гипотиреоз.
- Беременность.
4. Лекарственные воздействия
- Сердечные гликозиды.
- Антиаритмические средства (проаритмическое действие).
- Диуретики.
- Симпатомиметики и др.
5. Электролитные нарушения
- Гипокалиемия.
- Гиперкалиемия.
- Гипомагниемия.
- Гиперкальциемия и др.
6. Идиопатические аритмии

Классификация аритмий сердца:
I. Нарушение образования импульса
А. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):
1. Синусовая тахикардия.
2. Синусовая брадикардия.
3. Синусовая аритмия.
4. Синдром слабости синусового узла.
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:
1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:
а) предсердные.
б) из АВ-соединения.
в) желудочковые.
2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):
а) предсердные.
б) из АВ-соединения.
в) желудочковые.
3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.
В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:
1. Экстрасистолия:
а) предсердная.
б) из АВ-соединения.
в) желудочковая.
2. Пароксизмальная тахикардия:
а) предсердная.
б) из АВ-соединения.
в) желудочковая.
3. Трепетание предсердий.
4. Мерцание (фибрилляция) предсердий.
5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушения проводимости
1. Синоатриальная блокада.
а) I степени.
б) II степени (тип 1, тип 2).
в) III степени (полная).
2. Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.
3. Атриовентрикулярная блокада:
а) I степени.
б) II степени (тип 1, тип 2).
в) III степени (полная).
4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):
а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные).
б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные).
в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные).
5. Асистолия желудочков.
6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:
а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).
б) синдром укороченного интервала P-Q(R) (CLC).

III. Комбинированные нарушения ритма
1. Парасистолия.
2. Эктопические ритмы с блокадой выхода.
3. Атриовентрикулярные диссоциации.

В практической работе удобно использовать деление всех аритмий на:
- суправентрикулярные (наджелудочковые).
- желудочковые аритмии.
- нарушения проводимости.

Неспецифические методы коррекции аритмий:
- Устранение провоцирующих факторов.
- Нормализация образа жизни.
- Нормализация психоэмоциональной сферы.
- Лечение основного заболевания.
- Лечение сопутствующих заболеваний.
- Метаболическая терапия.
- Коррекция электролитных нарушений.

Специфические методы коррекции аритмий:
- Этиотропная терапия (например, восстановление коронарного кровотока при ИБС, устранение гликозидной интоксикации, тиреотоксикоза).
- Антиаритмическая лекарственная терапия.
- Катетерная абляция.
- Имплантация кардиовертера-дефибриллятора или электрокардиостимулятора (ЭКС).
- Хирургическое лечение.

Показания для назначения антиаритмических лекарственных средств:
1. Выраженные нарушения гемодинамики (снижение СВ и/или АД, развитие головокружения и обмороков).
2. Повышение риска внезапной смерти (при злокачественных и потенциально злокачественных аритмиях).
3. Субъективная непереносимость аритмии.

Классификация антиаритмических препаратов (ААП) (E. Vaughan-Williams, 1969 г.):
I класс - блокаторы быстрых Na-каналов клеточной мембраны.
IА класс - хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин.
IВ класс - лидокаин, мексилетин, токаинид.
IС класс - флекаинид, пропафенон, аллапинин, этацизин.
II класс - блокаторы β-адренорецепторов (бисопролол, карведилол, атенолол).
III класс - блокаторы К-каналов клеточной мембраны (амиодарон (кордарон), соталол, нибентан, дофетилид, дронедарон).
IV класс - блокаторы медленных Са-каналов клеточной мембраны (верапамил, дилтиазем).
Вне классификации - сердечные гликозиды, аденозин, соли магния (сульфат магния).

Показания и противопоказания к назначению ААП:
1. Препараты IA класса
Показания:
- Лечение предсердной и желудочковой ЭС.
- Лечение и профилактика пароксизмов ФП или ТП.
- Лечение и профилактика СВ тахикардий, в т.ч. при скрытых ДПП и синдроме преждевременного возбуждения желудочков.
- Профилактика устойчивой ЖТ и ФЖ, в т.ч. у больных, переживших остановку кровообращения.

Противопоказания:
- СА-блокада, АВ-блокада II-III степени.
- СССУ.
- Беременность.
- Наличие внутрижелудочковых блокад.
- Появление медленных выскальзывающих комплексов и ритмов.
- Сердечная недостаточность с кардиомегалией.
- Артериальная гипотензия, кардиогенный шок.
- ХПН с азотемией.
- Дигиталисная интоксикация.
- Наличие синдрома удлиненного QT.
При гипокалиемии снижается антиаритмическое действие и увеличивается проаритмический эффект препаратов IA класса!

2. Препараты IB класса
Показания:
- Пароксизмальная тахикардия, преимущественно желудочковая.
- ЖЭС.
- Аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией (применяется лидокаин, фенитоин).

Противопоказания:
- СССУ.
- АВ-блокады II и III степени.
- Значительная артериальная гипотензия.
- Значительное снижение фракции выброса (ниже 25%), выраженная сердечная недостаточность.

3. Препараты IC класса
Показания:
- Пароксизмальная ЖТ.
- Пароксизмальная СВТ.
- Пароксизмальная ФП и ТП.
- НЖЭС, ЖЭС.
- Аритмии при синдроме WPW (т.к. препараты Ic удлиняют рефрактерный период дополнительного пути проведения (ДПП)).

Противопоказания:
- СССУ.
- Нарушение внутрижелудочковой проводимости.
- Тяжелые заболевания печени.
- АВ-блокады II и III степени.
- Обструктивные заболевания легких.
-  Острый ИМ.

4. Препараты II класса
Показания:
- Лечение ФП и ТП.
- Купирование и профилактика НЖТ, лечение НЖЭС.
- Лечение аритмий, вызванных гликозидной интоксикацией (в отсутствие АВ-блокады II и III степени).
- Лечение желудочковых аритмий (менее эффективны, чем ААП I класса).
- После перенесенного ОИМ в целях снижения внезапной сердечной смерти.
- Лечение аритмий у пациентов с ПМК и ГКМП.

Противопоказания:
- Обструктивные заболевания легких.
-  ХСН IV ФК по NYHA.
- Обострение ХСН и дестабилизация клинической картины СН (отек легких, кардиогенный шок, нарастание отечного синдрома).
- Выраженная брадикардия.
- Артериальная гипотензия.
- СССУ.

5. Препараты III класса
Показания:
- Угрожающие жизни желудочковые аритмии.
- Желудочковые аритмии, рефрактерные к другим ААП.
Показания для амиодарона (кордарона):
- НЖЭС, ЖЭС.
- Пароксизмальная НЖТ и ЖТ.
- Купирование и профилактика пароксизма ФП и ТП.
- Профилактика и лечение пароксизмальных аритмий и ФЖ при синдроме преждевременного возбуждения.
- Профилактика и лечение пароксизмальных аритмий и ФЖ после ОИМ.

Противопоказания:
- ХСН IIБ-III стадии.
- Кардиогенный шок и коллапс.
- АВ-блокада II степени.
- Аритмии, связанные с дигиталисной интоксикацией.
- СССУ.
- Синдром удлинения QT.
- Дисфункция щитовидной железы.

6. Препараты IV класса
Показания:
- Купирование и профилактика пароксизмов НЖТ.
- Снижение ЧСС при ФП и ТП.
- НЖЭС.

Противопоказания:
- СССУ и выраженная брадикардия.
- Артериальная гипотензия (САД менее 100 мм рт.ст.).
- Тяжелая ХСН.
- Пароксизмы НЖТ и ФП/ТП у пациентов с синдромом WPW (т.к. верапамил уменьшает длительность рефрактерного периода дополнительного пути проведения и ускоряет проведение по нему, в результате ЧСС увеличивается).

Обобщение свойств антиаритмических препаратов:

Общие побочные эффекты антиаритмических препаратов:

Аритмии, требующие неотложной помощи на догоспитальном этапе:
1. Наджелудочковые аритмии:
- Пароксизмальная реципрокная АВ-узловая тахикардия.
- Тахикардия при синдроме предвозбуждения желудочков.
- Пароксизмальная ФП и ТП длительностью до 48 часов.
- Пароксизмальная ФП и ТП длительностью более 48 часов, осложненная гемодинамическими расстройствами, ишемией миокарда.

2. Желудочковые аритмии:
- Фибрилляция и трепетание желудочков.
- Устойчивая моно- или полиморфная ЖТ.
- Неустойчивая ЖТ при инфаркте миокарда.
- Частая, парная, политопная ЖЭ у больных с инфарктом миокарда.
 

Принципы терапии пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ, пароксизмальная тахикардия с узкими комплексами QRS)

Цель: восстановление синусового ритма, при безуспешности госпитализация.
1. Гемодинамика не нарушена, или нарушена незначительно: вагусные пробы, АТФ 10-20 мг или Аденозин 6-12 мг в/в болюсно и/или Верапамил 5-10 мг в/в, за 1-3 мин и/или Новокаинамид 1000 мг в/в.
2. Гемодинамика нарушена значительно: ЭИТ 50-100 кДж.

Терапия при ПНТ (поддерживающая антиаритмическая терапия):
1. Антиаритмическая терапия: IA класс, IC класс, II класс, III класс, IV класс при отсутствии синдрома WPW.
- Редкие приступы ПНТ, которые хорошо переносятся, купируются вагусными пробами, или пероральным приемом определенного препарата: отказ от постоянной терапии антиаритмиками.
- Редкие приступы ПНТ при синдроме WPW, частые приступы ПНТ, плохо переносящиеся и трудно купирующиеся: монотерапия или использование комбинации антиаритмиков.
Оптимальные комбинации антиаритмиков:
- Препараты I класса с симпатомиметическим (или холинолитическим) действием (аллапинин, дизопирамид, хинидин) + соталол/β-блокаторы.
- Верапамил + препарат I класса (комбинация возможна под жестким контролем ЧСС и длительности PQ).

2. Хирургическое лечение: деструкция дополнительных путей проведения, модификация АВ-узла, аблация аритмогенной зоны, модификация синусового узла.
Показания к хирургическому лечению ПНТ:
- Неэффективность медикаментозной терапии, или ее плохая переносимость.
- Противопоказания к назначению антиаритмиков.
- Невозможность назначения антиаритмиков в связи с нарушениями проводимости, появляющимися в момент купирования пароксизма.
Дополнительные показания к хирургическому лечению при синдроме WPW:
- Развитие ПНТ в молодом возрасте.
- Появление фибрилляции предсердий (риск ФЖ).
- АВ-тахикардия с широкими комплексами QRS.
- Наличие нескольких дополнительных путей, доказанное ЭФИ, с различными вариантами АВ-тахикардий.
- Наличие других аномалий сердца, требующих хирургического лечения.

3. Другие методы лечения: отказ от кофе, алкоголя, курения, седативные препараты, отказ от препаратов, вызывающих синусовую тахикардию.
 

Принципы терапии пароксизмальной желудочковой тахикардии (ПЖТ, пароксизмальная тахикардия с широкими комплексами QRS)

Цель: восстановление синусового ритма, всегда требуется госпитализация.
1. Гемодинамика не нарушена, или нарушена незначительно: Лидокаин 100 мг в/в болюсно и/или Новокаинамид 1000 мг в/в и/или Бретилия тозилат 5-10 мг/кг в/в капельно с 50 мл 5% глюкозы или Амиодарон 300-450 мг в/в.
2. Гемодинамика нарушена значительно: ЭИТ 200-300 Дж и/или ЭИТ 360-400 Дж на фоне в/в введения адреналина 0,1% - 1 мл, Лидокаина, Амиодарона, Бретилия тозилата.

Терапия при ПЖТ (поддерживающая антиаритмическая терапия):
1. Хирургическое лечение: имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), радиочастотная аблация.
Показания к имплантации КД:
Абсолютные: клиническая смерть, спонтанные пароксизмы устойчивой ЖТ, синкопе неясного генеза в сочетании с ЖТ, ФЖ или неэффективностью антиаритмиков, неустойчивая ЖТ, не купирующаяся антиаритмиками, у больных с ПИКС.
Относительные: аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) с множественными аритмогенными очагами, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП).
Противопоказания: непрерывно рецидивирующая ЖТ, WPW-синдром, застойная СН.

2. Антиаритмические препараты: III класс (амиодарон, соталол), II класс при синдроме удлиненного QT, I класс (хинидин) при синдроме укороченного QT.

Неотложная помощь при ТЖ и ФЖ: прекардиальный удар и/или ЭИТ 200-300 Дж, затем непрямой массаж сердца и ИВЛ, затем ЭИТ 200-300 Дж, затем Лидокаин 1 мг/кг в/в, непрямой массаж сердца и ИВЛ, затем ЭИТ 200-300 Дж, затем Адреналин 1 мг в/в, непрямой массаж сердца и ИВЛ, затем ЭИТ 200-300 Дж.
 

Принципы терапии фибрилляции предсердий (ФП, МА) и трепетания предсердий (ТП)

Формы ФП:
1. Впервые выявленная (приступ диагностирован впервые).
2. Пароксизмальная (до 7 сут, чаще 1-2 сут, может купироваться самостоятельно).
3. Персистирующая (более 7 сут и до 1 года, сама не купируется).
4. Длительно персистирующая (более 1 года, с восстановление нормального сердечного ритма).
5. Постоянная (более 1 года, без восстановления нормального сердечного ритма).

Терапия ФП и ТП:
1. Антитромботическая терапия (антикоагулянты).
2. Стратегии контроля ЧСС или контроля ритма.
- Стратегия контроля ритма: с помощью фармакологической или электрической кардиоверсии восстанавливают нормальный синусовый ритм и затем проводят профилактику рецидивов.
- Стратегия контроля ЧСС: сохранение ФП с лекарственным урежением частоты сокращений желудочков (β-блокаторы, антагонисты Ca, сердечные гликозиды (дигоксин)).

Фармакологическая кардиоверсия

Для медикаментозной кардиоверсии пароксизма наиболее эффективны препараты IА (прокаинамид), IС (пропафенон, этацизин, этмозин, аллапинин) и III (амиодарон) классов. При длительности пароксизма ФП менее 48 часов эффективность ААП IА и IС класса составляет 70-90%, амиодарона - 37-92 %; при длительности более 48 часов эффективность ААП - 20-30%, в данном случае целесообразно раннее проведение фармакологической кардиоверсии. Перед кардиоверсией ААП IА и IС классов обязательно урежение ЧЖС.

При выборе медикаментозного средства для восстановления ритма необходимо учитывать фоновое состояние сердца и при недавно развившейся ФП применяют:
- Без органической патологии сердца (такой как перенесенный инфаркт миокарда, дилатация полостей и т.д.) внутривенно: пропафенон (IC), флекаинид (IC), ибутилид (III), нибентан (III), прокаинамид (IA).
- Без тяжелой органической патологии сердца возможен прием внутрь («таблетка в кармане») высокой дозы флекаинида (200-400 мг) или пропафенона (450-600 мг) (при ранее установленной в стационаре безопасности этого подхода).
- С органической патологией сердца: амиодарон внутривенно, нибентан внутривенно - при фракции выброса менее 40%, можно при персистирующей форме (наблюдение 24 часа в условиях стационара (палата интенсивной терапии) с ЭКГ-мониторированием).
- При отсутствии органических поражений сердца возможно применение других ААП IС рer оs (но их эффективность менее доказана, а также не стоит забывать об ограничениях в применении IС класса ААП):
+ Морацизин гидрохлорид (этмозин) - эффект 62% через 6 часов.
+ Лаппаконитина гидробромид (аллапинин) - эффект 36-48% через 6 часов.
+ Диэтиламиновый аналог этмозина (этацизин) - эффект развивается в 1-2 день.
- При отсутствии эффекта от монотерапии показана комбинированная терапия: этацизин + β-адреноблокаторы и/или амиодарон.

Противопоказания к медикаментозной кардиоверсии:
- ЧЖС менее 50-60 ударов в минуту, паузы более 3 секунд.
- Зарегистрированные до эпизода ФП состояния: атриовентрикулярная блокада с выпадением желудочковых комплексов, интервал PQ более 0,26 сек, синдром слабости синусового узла (СССУ).
- Наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса, би- и трифасцикулярная блокада (угроза развития полной поперечной блокады).
- Интервал QT более 0,45 - 0,50 сек (для ААП III класса).
- Непереносимость ААП (аллергия, выраженные побочные эффекты).

Если медикаментозная кардиоверсия неэффективна, вторую попытку восстановления синусового ритма следует проводить с помощью электроимпульсной терапии (ЭИТ).

Электроимпульсная терапия (электрическая кардиоверсия)

Существуют отдельные показания для применения ЭИТ для восстановления ритма:
- Острый инфаркт миокарда (когда развитие эпизода фибрилляции предсердий может существенно ухудшать гемодинамику и создавать дополнительные риски для больного), низкое АД, стенокардия, сердечная недостаточность, которые быстро не устраняются медикаментами.
- Плохая переносимость симптомов пароксизма (нет времени на проявление эффекта применения медикаментозных средств).
- Персистирующая форма с малой вероятностью рецидива.

Электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС) противопоказана при гликозидной интоксикации (например, пациент старшей возрастной группы, проходящий на постоянной основе терапию сердечными гликозидами)!

Противопоказания к восстановлению синусового ритма методом кардиоверсии (В.С. Задионченко, 2012 г.):
Абсолютные: Неорганизованный внутрисердечный тромб.
Относительные: Тяжелая АГ, Недостаточность кровообращения (IV ФК по NYHA), Кардиомегалия (левое предсердие более 60 мм по длинной оси), Частые пароксизмы МА перед переходом в постоянную форму, Длительность аритмии более 6 мес, Низкая эффективность кардиоверсии, Неэффективность предыдущей кардиоверсии, Высокий риск рецидива МА, Непереносимость антиаритмической терапии (в особенности истинных антиаритмических препаратов), Неэффективность профилактического лечения (проверенная невозможность сохранить восстановленный синусовый ритм), Предстоящая операция на сердце (до 1 мес), Недавняя операция на сердце (до 6 мес), Опасность брадикардии (асистолии), Синдром слабости синусового узла (синдром Шорта), АВ-блокада 2-3-й степени, Неустраненная причина МА (порок сердца, требующий хирургической коррекции, выраженная активность ревматического процесса или некомпенсированный гипертиреоз), Сопутствующие онкологические заболевания, ХОБЛ и обострение бронхиальной астмы, Психические расстройства, Повторные «нормализационные» тромбоэмболии (по анамнезу), Гипертиреоз, Возраст (больные с пороками сердца старше 65 лет или лица с ИБС старше 75 лет).

3. Лечение основного заболевания (ИБС, гипертиреоз).
 

Принципы терапии наджелудочковых экстрасистолий (НЖЭС)

Цель: по возможности устранение этиологического фактора.

Показания к антиаритмической терапии:
- Плохая переносимость НЖЭС.
- Возникновение НЖЭС у больных с пороками и др. заболеваниями сердца, при которых прогрессируют перегрузка и дилатация предсердий.
- Возникновение НЖЭС под длительным действием этиологического фактора у больных без заболеваний сердца.
- Частая НЖЭС (700-1000/сут и более).

Алгоритм выбора антиаритмиков при НЖЭС (сверху вниз):
- β-блокаторы или антагонисты Са (верапамил, дилтиазем).
- Соталол.
- Антиаритмики Ia (хинидин, дизопирамид) и Iс (пропафенон, этацизин, аллапинин) класса.
- Комбинированная терапия: соталол + аллапинин, аллапинин + β-блокаторы/антагонисты Са, хинидин + соталол/β-блокаторы/антагонисты Са.
- Амиодарон (кордарон).
 

Принципы терапии желудочковых экстрасистолий (ЖЭС)

Прогностическая классификация (стратификация) желудочковых аритмий (J.T. Bigger, 1984 г.):

Терапия ЖЭС:
1. Доброкачественные, хорошо переносящиеся ЖЭС: отказ от антиаритмической терапии.
2. Доброкачественные, плохо переносящиеся ЖЭС, частые ЖЭС, потенциально злокачественные ЖЭС с ГМЛЖ (не >1,4см): назначение антиаритмиков I класса (аллапинин, пропафенон, этацизин, этмозин, флекаинид, дизопирамид, дифенин, мексилетин, аймалин, новокаинамид).
3. Злокачественные ЖЭС, потенциально злокачественные ЖЭС: назначение амиодарона или соталола.
 

Принципы терапии синдрома слабости синусового узла (СССУ)

Терапия СССУ:
- Отмена всех препаратов, которые могут вызывать нарушения проводимости.
- При сочетании синусовой брадикардии и частых пароксизмов ФП: аллапинин по 0,5 таб. 3-4 р/д.
- При сохранении брадиаритмии: теофиллин (теопек 300 мг) по 0,25 таб. 3-4 р/д.
- При выявлении вегетативной дисфункции СУ - коррекция вегетативного статуса: антихолинергические средства (беллоид, атропин), симпатомиметики (изадрин).
- При пароксизмах НЖТ: β-блокаторы с ВСА (пиндолол, ацебутолол, окспренолол), этмозин, аллапинин.

Показания к имплантации ЭКС при СССУ:
- Приступы Морганьи-Адамса-Стокса (МАС) в анамнезе (хотя бы однократно).
- Выраженная брадикардия (менее 40 уд/мин) и/или паузы более 3 сек.
- Обусловленные брадикардией головокружения, пресинкопе, коронарная недостаточность, высокая систолическая АГ (независимо от ЧСС).
- СССУ с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмиков, которое в условиях нарушенной проводимости невозможно.
- При ЭФИ: ВВФСУ>3500 мс, КВВФСУ>2300 мс.